SURAT PERNYATAAN TIDAK SENGKETA

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Siti Julaeha
Umur : 43 Thn
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Warga Negara : Indonesia
Alamat : Kp. Babaklan Loa Rt.005/ Rw.007
Desa Padalarang, Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat
Dengan ini saya menyatakan dengan sebenarnya ,bahwa saya benar memiliki sebidang Tanah
Darat Girik No.2404 Persil No. 40aD.III, Kelas III Luas 84 M2 (delapan puluh empat meter
persegi) Blok Babakan Loa tanah tersebut berbatasan dengan :
Utara : Tanah Milik Khodijah/Lili
Timur : Tanah Milik Uca
Selatan : Tanah Milik Ujang Kosasih
Barat : Tanah Milik Edi
Perlu saya jelaskan disini, tentang status tanah tersebut adalah sebagai berikut :
1. Tidak dalam sengketa baik dalam haknya maupun batas-batasnya.
2. Belum pernah dijual belikan kepada orang lain.
3. Tidak sedang dijaminkan kepada Bank Pemerintah maupun Swasta.
4. Belum pernah dikuasakan kepada orang lain dengan hak apapun juga.
5. Belum pernah dikeluarkan sertipikat.
6. Pajak Bumi dan Bangunan (PBB) Tahun berjalan dan Tahun-tahun sebelumnya telah dibayar
lunas.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat baik jasmani maupun
rohani dan tidak sedang dalam keadaan tekanan ataupun bujukan dari siapapun juga serta
bersedia tituntut berdasarkan hukum yang berlaku apabila ternyata tidak benar.
Demikian surat Pernyataan ini saya tanda tangani ,-

Padalarang, 18 Juli 2017

Yang menyatakan

SITI JULAEHA

Mengetahui :
Nomor :
Tanggal:
Kepala Desa Padalarang
 SURAT PERNYATAAN WAKAF TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Hendra Gunawan.
Pekerjaan : Pimpinan PT. Multi Supra Indah
Alamat : Kp. Sudimampir Rt.003/ Rw.001
Desa Padalarang, Kec : Padalarang Kab : Bandung Barat
Mewakafkan sebidang Tanah Darat Blok Sudimampir luas 21 M2 (kurang lebih duapuluh satu
meter persegi) dengan batas batas sebagai berikut :
Utara : Rohman.
Timur : PT. Multi Supra Indah
Selatan : PT. Multi Supra Indah
Barat : Adin.
Kepada masyarakat Kp. Sudimampir Rw.001 yang akan digunakan untuk pembangunan Balai
RW dan MCK.-------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Demikian Pernyataan Wakaf ini dibuat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani apa bila di
kemudian hari ada gugatan dari pihak lain pihak pemberi wakaf bertanggung jawab dan apabila
pernyataan ini tidak benar bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.---------------------------

Padalarang, 12 Juli 2017

Yang Menerima Wakaf Yang Memberi Wakaf
Ketua RW.001

JAJANG B K HENDRA GUNAWAN

(Atas nama Masyarakat)

Saksi - saksi

Ketua RT.001 : Anila Hayani ( )

Ketua RT.002 : Anjar Ginanjar ( )

Ketua RT.003 : Momon. D ( )

 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

Padalarang, 06 April 2011

Nomor : 005/ /Des. Kepada ;
Lampiran : - Yth.
Perihal : Perizinan Bangunan ………………………………………………..
………………………………………………..
Di
PADALARANG

Disampaikan dengan hormat, menindaklanjuti laporan

masyarakat dan kunjungan dari Pemerintah Kecamatan Padalarang
melalui Kasi Trantibum Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung
Barat tentang adanya perluasan bangunan yang ada dilingkungan
Perusahaan.

Maka dengan ini kami mengundang Bapak Pimpinan

Perusahaan untuk hadir pada :
Hari : Kamis
Tanggal : 07 April 2011
Pukul : 14.00 WIB
Tempat : Balai Desa Padalarang.

Mengingat pentingnya hal dimaksud, kami mohon

kehadiran Bapak tepat pada waktunya.

Demikian undangan ini kami sampaikan, atas perhatiannya

kami ucapkan terima kasih.

An. KEPALA DESA

LALAN PURNAMA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
No : 549/070/VIII/2019/DS

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
Bandung Barat
Dengan ini menerangkan bahwa :
1. Akta Jual Beli No.16/PDL/I/2002 tanggal 15 Januari 2001
Akta Jual Beli tersebut diatas masih nama Nyonya Pipih Supriati
2. Sedangkan Surat Pemberitahuan Pajak Terhitung Pajak Bumi Dan Bangunan Sektor
Pedesaan Dan Perkotaan Tahun 2018
NOP : 32.06.320.006.008-0247.0 masih nama Tito , alamat Kp. Sukamulya Rt.002/Rw.025
Desa Padalarang.belum balik nama.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan pengajuan permohonan .

Padalarang, 5 Agustus 2019

An.KEPALA DESA PADALARANG
Sekretaris

LALAN PURNAMA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
No : ………………………………………..

Kepala Desa …………………………………….…… Kecamatan …………..……………………………… Kabupaten

Bandung Barat dengan ini menerangkan bahwa Tanah Negara …………………………………………………..
Seluas + ………………………….M2, yang terletak di ……………………………………………………., Desa
……………………………………….. Kecamatan ……………………………............. Kabupaten Bandung Barat,
digarap / dikuasai oleh Sdr/I ……………………………………………………………….. Sejak Tahun ………………
dengan keterangan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam sengketa dengan semua pihak / tidak ada
pihak – pihak yang merasa keberatan.
2. Tanah tersebut telah dikuasai / dipergunakan pemohon sejak tahun …………………… .
3. Atas tanah tersebut tidak ada yang menguasai pihak lain selain pemohon dan betul – betul
belum bersertifikat Hak Guna Bangunan / Hak Milik / Hak lainnya atas nama badan hokum /
Perorangan / Instansi.
4. Atas tanah tersebut tidak ada asset salah satu Instansi / Lembaga / Perorangan.

Denikian Surat Keterangan Garapan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………….., ………….-………….20……
KEPALA DESA PADALARANG

ASEP SUNARYA

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN WARIS

No : ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini kami akhli Waris dari Almarhum ENDIN menerangkan
dengan sebenarnya bahwa Almarhum ENDIN meninggal dunia pada Tahun ……….. diDesa
Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung sebagai tempat tinggal yang terakhir,
Semasa hidupnya Almarhum ENDIN Kawin syah dengan seorang yang bernama ENOK yang kini
sudah meninggal dalam perkawinan tersebut telah dilahirkan seorang Anak bernama :
Nama : DARIAH
Umur : ……………Tahun
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Almarhum ENDIN dan Almarhumah ENOK meninggalkan Harta berupa sebidang Tanah
yang terletak di Kampung …………………………………….. Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Kabupaten Bandung Barat, tertulis dalam C Desa Nomor …………………… Luas + ………………………..
Dengan demikian Yang berhak atas warisan tersebut adalah :

Nama : DARIAH
Umur : ……………Tahun
Pekerjaan : ……………………..
Alamat : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………….
Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya dan berani diangkat sumpah
dan dituntut menurut Hukum yang berlaku apabila keterangan ini tidak benar.

Padalarang, ………….-………….20……
Para Akhli Waris

1. DARIAH ( ……………………………………………… )
Saksi – saksi

1. …………………………………… ( ……………………………………… )

2. …………………………………… ( ……………………………………… )

Mengetahui
Ketua RT……… Ketua RW …………

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………………. )

Kepala Desa Padalarang

ASEP SUNARYA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
No : ………………………………………..

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Padalarang Kecamatan

Padalarang Kabupaten Bandung Barat, Menerangkan bahwa :

Nama : HEDI NUROHIM

Tempat Tgl/ Lahir : Bandung, 16-10-1966
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Perum Pondok Padalarang Indah
RT.003/RW.022
Desa /Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Dengan ini menerangkan bahwa betul – betul orang tersebut di atas sampai
saat ini belum mempunyai Pekerjaan / Penghasilan yang tetap.
Demikian keterangan ini kami buat agar bisa dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Padalarang, 13 April 2011

KEPALA DESA PADALARANG

ASEP SUNARYA
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAYA SUPARYA

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Buruh
No. KTP : 32.1708.200757.0004
Alamat : Kp. Sukamulya RT.01 RW.25 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan ujian akhir semester ( UAS ) maka dengan ini
saya selaku orang tua dari :

Nama : RAMDANI
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sukamulya RT.01 RW.25 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Memohon kepada Kepala Kepolisian Sektor Padalarang ( KAPOLSEK ) Untuk tidak

menahan atau membebaskan anak saya, dan apabila dikemudian hari anak saya melakukan
atau mengulangi lagi tindakan kriminal pencurian, saya selaku orang tua anak tersebut
bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Padalarang, 14 April 2011

Yang membuat pernyataan

YAYA SUPARYA

Mengetahui
KEPALA DESA PADALARANG

ASEP SUNARYA

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YAYA SUPARYA

Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : Buruh
No. KTP : 32.1708.200757.0004
Alamat : Kp. Sukamulya RT.01 RW.25 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Sehubungan dengan akan dilaksanakan ujian akhir semester ( UAS ) maka dengan ini
saya selaku orang tua dari :

Nama : RAMDANI
Umur : 16 Tahun
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Sukamulya RT.01 RW.25 Desa Padalarang
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat.

Memohon kepada Kepala Kepolisian Sektor Padalarang ( KAPOLSEK ) Untuk tidak

menahan atau membebaskan anak saya, dan apabila dikemudian hari anak saya melakukan
atau mengulangi lagi tindakan kriminal pencurian, saya selaku orang tua anak tersebut
bersedia dituntut menurut hukum yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun serta dalam keadaan sehat jasmani dan rohani.

Padalarang, 14 April 2011

Yang membuat pernyataan

YAYA SUPARYA

Mengetahui
KEPALA DESA PADALARANG

ASEP SUNARYA
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN TIDAK SENGKETA

No : 594/069/VII/2019/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan ini
menerangkan bahwa Tanah Adat berupa sertipikat hak milik No.552/Padalarang Seluas+ 149
M2 (seratus empatpuluh Sembilan meter persegi) yang terletak di Blok Lebe berdasarkan surat
ukur 1286 / 1986 tanggal 27-2-1986 Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
Bandung Barat, digarap / dikuasai oleh Ahli waris Almarhum dan Almarhumah AHI dan AISYAH
Sejak Tahun 1986 dengan keterangan sebagai berikut :

1. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam sengketa dengan semua pihak / tidak ada
pihak – pihak yang merasa keberatan.
2. Tanah tersebut telah dikuasai / dipergunakan pemohon sejak tahun 1986.
3. Atas tanah tersebut tidak ada yang menguasai pihak lain selain pemohon dan betul – betul
belum bersertifikat Hak Guna Bangunan / Hak Milik / Hak lainnya atas nama badan hukum /
Perorangan / Instansi.
4. Atas tanah tersebut tidak ada asset salah satu Instansi / Lembaga / Perorangan.

Demikian Surat Keterangan tidak sengketa ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Padalarang, 31 Juli 2019

KEPALA DESA PADALARANG

S A T I M
BIDIKMISI Adalah Bantuan biaya pendidikan
Berbeda dari Bea Siswa Yang berpokus pada memberikan penghargaan atau
dukungan Dana terhadap mereka yang berprestasi

BIDIKMISI Berfokus kepada yang memiliki keterbatasan kemampuan Ekonomi

atau miskin ( pasal 76 UU 12 Tahun 2012 Tentang Pendidikan Tinggi)

SURAT PERNYATAAN
 Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :Rian
Umur : 44 Tahun
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Kp. Ciruum Rt.003/Rw.006
Desa Wargaluyu
Kecamatan Arjasari
Kabupaten Bandung
Tidak akan menggugat Tanah dan Bangunan yang telah dihibahkan kepada Ny. ATIN
KARWATI.
Berdasarkan Akta Hibah Nomor 142/2011.Tanggal 24 -2-2011 dan mencabut Surat Gugatan
Kepada Ny. ATIN KARWATI, Tanggal 14-1-2016.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan dalam keadaan sehat
jasmani dan rohani serta tidak ada paksaan dari Pihak manapun, apa bila ada gugatan dari Ahli
Waris Bapak Oja (Alm) , saya bersedia dituntut menurut Hukum yang berlaku dan tidak akan
melibatkan Pihak lain..

Ciruum , 26 Mei 2016

Yang membuat pernyataan

RIAN

Saksi - Saksi

1...........................................

2.......

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

 KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
Jl. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp (022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
No : 549/069/VII/2019/DS

Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat dengan ini
menerangkan bahwa Tanah Negara …………………………………………………..
Seluas + ………………………….M2, yang terletak di ……………………………………………………., Desa
……………………………………….. Kecamatan ……………………………............. Kabupaten Bandung Barat,
digarap / dikuasai oleh Sdr/I ……………………………………………………………….. Sejak Tahun ………………
dengan keterangan sebagai berikut :

5. Bahwa tanah tersebut sampai saat ini tidak dalam sengketa dengan semua pihak / tidak ada
pihak – pihak yang merasa keberatan.
6. Tanah tersebut telah dikuasai / dipergunakan pemohon sejak tahun …………………… .
7. Atas tanah tersebut tidak ada yang menguasai pihak lain selain pemohon dan betul – betul
belum bersertifikat Hak Guna Bangunan / Hak Milik / Hak lainnya atas nama badan hokum /
Perorangan / Instansi.
8. Atas tanah tersebut tidak ada asset salah satu Instansi / Lembaga / Perorangan.

Denikian Surat Keterangan Garapan ini dibuat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

……………………………….., ………….-………….20……
KEPALA DESA PADALARANG

ASEP SUNARYA

...................................