PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711 KECAMATAN PADALARANG
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN KELAHIRAN DESA PADALARANG
No : 474.1/ 23/I /DS/2014 Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten SURAT KETERANGAN PERNYATAAN KELAHIRAN
Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa : No : 474.1/ / /DS/2012
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung
Nama : LOLA FEBRIANTI Anak Ke 2 (dua) Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
Jenis Kelamin : Perempuan
Dilahirkan di : Bandung , 24-02-2004 Nama : ……………………………………………………
Pukul / Hari : 05.00 WIB / Selasa Jenis Kelamin : …………………………………………………….. `
Dilahirkan di : ……………………………………………………..
Nama Ayah : AGUS HUSAERI Pukul / Hari : ……………………………………………………..
Agama : Islam
Umur : 35 Tahun Adalah anak dari suami istri:
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Kp. Ciburuyt RT. 01 RW. 18 Nama : ……………………………………………………..
Des/ Kec Padalarang Kab. Bandung Barat Agama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Nama Ibu : LINA Pekerjaan : ……………………………………………………..
Agama : Islam Alamat : ……………………………………………………..
Umur : 32 Tahun ……………………………………………………..
Pekerjaan : Mengurus Rumah tangga
Alamat : Kp. Ciburuy RT. 01 RW. 18 Nama Ibu : ……………………………………………………..
Des/ Kec Padalarang Kab. Bandung Barat Agama : ……………………………………………………..
Umur : ……………………………………………………..
Demikian surat keterngan pernyataan kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya untuk Pekerjaan : ……………………………………………………..
diketahui dan dapat dijadikan bahan seperlunya. Alamat : ……………………………………………………..
……………………………………………………..
Padalarang, 20 Januari 2014
Kepala Desa Padalarang Demikian surat keterngan pernyataan kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui dan
dapat dijadikan bahan seperlunya.

Padalarang, ……………………20…..

Kepala Desa Padalarang

S A T I M

……………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT KECAMATAN PADALARANG
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG
DESA PADALARANG Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711

SURAT KETERANGAN
SURAT KETERANGAN SERBAGUNA
No. 470/….../……./DS/2014
No. 470/….../……./DS/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT ……… RW. …….. Desa Padalarang Kecamatan Padalarang
Yang bertanda tangan dibawah ini Pengurus RT ……… RW. …….. Desa Padalarang Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
Kecamatan Padalarang Kabupaten Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
Nama : ……………………………………………….
Nama : ………………………………………………. Tempat Tgl. Lahir : ……………………………………………….
Tempat Tgl. Lahir : ………………………………………………. Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ………………………………………………. Pekerjaan : ……………………………………………….
Pekerjaan : ………………………………………………. Alamat : ……………………………………… Dusun/Lingkungan ………
Alamat : ……………………………………… Dusun/Lingkungan ……… RT. ….. RW. ……. Desa Padalarang
RT. ….. RW. ……. Desa Padalarang
Adalah seorang warga Kami telah memohon keterangan : ……………………………..
Adalah seorang warga Kami telah memohon keterangan : ……………………………..
…………………………………………………………………………….Kepada Kami dalam
………………………………………………………………………………………….. Rangka ………………………………………………….

Demikian, surat Keterangan ini dimohon kepada pihak Pemerintahan Desa Padalarang kiranya
Demikian, dimohon kepada pihak Pemerintahan Desa Padalarang kiranya dapat memberikan bantuan sebagai bahan
dapat memberikan bantuan sebagai bahan pertimbangan dan agar maklum.
pertimbangan dan agar maklum.

Padalarang, …………………. 2014

Padalarang, …………………. 2014
Ketua RW…………… Ketua RT…………………….
Kepala Desa Padalarang
.
.

____________________ _______________________
…………………………..
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
 DESA PADALARANG Nama
……………………………………………………………………
:
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40711 Tempat Tgl. Lashir :
……………………………………………………………………
SURAT KETERANGAN PERNYATAAN KELAHIRAN Jenis Kelamin :
No : 474.1/27./I/DS/2012 ……………………………………………………………………
Pekerjaan :
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten ……………………………………………………………………
Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa : Alamat : ………………………………..... Dusun/Lingkungan
…………..
Nama : ENDANG KRIDA LAKSANA Anak ke 1 (Satu) RT. ……………………………… RW.
Jenis Kelamin : Perempuan ` …………………………
Dilahirkan di : Pandeglang, 01 – 02 - 1978
Pukul / Hari : Adalah seorang warga Desa Kami telah memohon keterangan :
Adalah anak dari suami istri: ……………………………..
………………………………………………………………………… Kepada Kami
Nama : OYOK dalam
Agama : Islam Rangka
Umur : 56 Tahun …………………………………………………………………………………………..
Pekerjaan : -
Alamat : Kp Ciburuy RT. 01/ RW. 18 Keterangan ini kami berikan kepadanya, dengan berdasarkan sepemgetahuan dan
Desa/Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat Pertimbangan bahawa :
………………………………………………………………………………………………
Nama Ibu : TUKIYEM ………………………………………………………………………………………………
Agama : Islam …………
Umur : 54 Tahun
Pekerjaan : P N S. Dan berlaku s/d tanggal :
Alamat : Kp. Ciburuy RT.. 01 RW 18 Desa Padalarang …………………………………………………………………………
Kec. Padalarang Kab. Bandung Barat.
Demikian, dimohon kepada pihak yang bersangkiutan kiranya dapat membikan bantuan
Demikian surat keterngan pernyataan kelahiran ini kami buat dengan sebenarnya untuk diketahui agar maklum.
dan dapat dijadikan bahan seperlunya.

Padalarang, 19 Januari 2012 Padalarang, ……………………2011

Kepala Desa Padalarang
Kepala Desa Padalarang

ASEP SUNARYA
……………………………….

SURAT KETERANGAN
No. 470/………./….….../DS/2011

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
 DESA PADALARANG
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40117
PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN PADALARANG
DESA PADALARANG SURAT KETERANGAN SERBAGUNA
Jln. Letkol G.A. Manulang No. 53 Telp.(022) 6809844 Padalarang 40117
No. 470/12/III././DS/2012

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten
SURAT KETERANGAN Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa :
No. 470/………./….….../DS/2011 Nama : RERRY HERMAWAN
Tempat Tgl. Lashir : Bandung, 13 Pebruari 1995
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Padalarang Kecamatan Padalarang Kabupaten Jenis Kelamin : Laki - laki
Bandung Barat, dengan ini menyatakan bahwa : Pekerjaan ; Blm Bekerja
Alamat : Kp. Ciburuy RT. 02 RW. 18 Desa Padalarang
Nama …………………………………………………………………… Kecamatan Padalarang Kab. Bandung Barat.
Tempat Tgl. Lashir……………………………………………………………………
Jenis Kelamin ……………………………………………………………………
Pekerjaan …………………………………………………………………… Adalah seorang warga Desa Kami telah memohon keterangan K T P SEMENTARA
Alamat : ………………………………..... Dusun/Lingkunga………….. Kepada dalam Rangka : keabsahan kependudukan
RT. ……………………………… R…………………………
Keterangan ini kami berikan kepadanya, dengan berdasarkan sepemgetahuan dan Pertimbangan
Adalah seorang warga Desa Kami telah memohon keterangan…………………………….. bahawa :
………………………………………………………………………… Kepada dalam Bahwa orang tersebut benar-benar warga Desa Padalarang yang berdomisili pada alamat di atas.
Rangka …………………………………………………………………………………………..
Dan berlaku s/d tanggal : 19 April 2012
Keterangan ini kami berikan kepadanya, dengan berdasarkan sepemgetahuan dan
Pertimbangan bahawa :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
…………

Dan berlaku s/d tanggal :

…………………………………………………………………………

PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG BARAT

KECAMATAN PADALARANG