PEMERINTAH KABUPATEN ....................

KECAMATAN ....................
DESA ....................
Kantor : ……………………………………………………..

SURAT KETERANGAN PINDAH

No : ……………………………………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama Lengkap : ………………….

2. Nomor Induk Kependudukan : ……………………
3. Nomor Kartu Keluarga : ……../ ………… / …….
4. Tempat / Tanggal Lahir : ...................., ………………….
5. Jenis Kelamin : ………….
6. Kewarganegaraan : WNI
7. Agama : …………..
8. Status Perkawinan : …………
9. Alamat Lama : Desa : .................... RT.02 RW.01
Kecamatan : ....................
Kabupaten : ....................
10. Pindah ke : Desa : ………….. RT.07 RW.03
Kecamatan : …………….
Kotamadya : ……………….
Propinsi : ………………….
11. Alasan Pindah : Mendekati Tempat Kerja
12. Jumlah Pengikut : 3 (tiga ) orang

NO NIK NAMA LENGKAP L/P UMUR AGAMA

1 …………………… ……………. P 33 tahun Islam
2 - ………….. P 7 tahun Islam
3 - ……………. L 3 tahun Islam

...................., 10 Mei 2012

Mengetahui
Kepala Desa ....................

……………………………