Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN …………………..

DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL


Jl. ……………………. Telp. …………………………
…………………………..

SURAT KETERANGAN PINDAH


NOMOR : 475 / ……….. / 412.33 / ……….

Yang bertanda tangan dibawah ini, menerangkan bahwa :

Nama Lengkap : ……………………….


NIK : ……………………….
Nomor KK : ……………………….
Wilayah : ……………………….
Jenis Kelamin : ……………………….
Tempat Lahir : ……………………….
Tanggal Lahir : ……………………….
Agama : ……………………….
Warga Negara : ……………………….
Alamat Lama :
- Desa/Kel. : ……………………….
- Kecamatan : ……………………….
- Kabupaten : ……………………….
- Propinsi : ……………………….
Pindah ke :
- Desa/Kel. : ……………………….
- Kecamatan : ……………………….
- Kabupaten : ……………………….
- Propinsi : ……………………….
Alasan Pindah : Keluarga
Jumlah Pengikut : …….. (Lima)

Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

…………., ……………………….
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ………………..
Kasi Perpindahan Penduduk

……………………….
Penata Tk. I
NIP. ………………………………..

Tembusan disampaikan Kepada :


1. Yang bersangkutan
2. Yth. Kepala Dinas/Badan Kependudukan dan
Catatan Sipil Kabupaten/Kotamadya Malang
3. Yth. Bupati/Walikota Malang
4. Yth. Sdr. Camar Blimbing
5. Yth. Sdr. Kepala Desa/Kelurahan Blimbing
6. Arsip.

Anda mungkin juga menyukai