Demikian Surat Keterangan Pindah ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
…………., ……………………….
An. Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil
Kabupaten ………………..
Kasi Perpindahan Penduduk
……………………….
Penata Tk. I
NIP. ………………………………..