KECAMATAN : ......................
DESA : ....................
Alamat : Jl. .......................................
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............. Kecamatan .................
Kabupaten ....................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :
Nama : ....................
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : ............................
Demikian Surat Keterangan Wali ini dibuat untuk bahan pertimbangan bagi
instansi yang terkait.
.............................