Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ..........................

KECAMATAN : ......................
DESA : ....................
Alamat : Jl. .......................................

SURAT KETERANGAN WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa ............. Kecamatan .................
Kabupaten ....................., menerangkan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : ....................
Umur : 36 tahun
Agama : Islam
Alamat : ............................

Orang tersebut diatas akan menjadi wali nikah dari :


Nama : ......................
Umur : 32 tahun
Agama : Islam
Alamat : ..................
............................

Yang akan menikah dengan :


Nama : ..................
Umur : 27 tahun
Agama : Islam
Alamat : .............................

Demikian Surat Keterangan Wali ini dibuat untuk bahan pertimbangan bagi
instansi yang terkait.

................., 18 Juni 2007


Kepala Desa .................

.............................

Anda mungkin juga menyukai