SURAT KETERANGAN

Nomor: ..............................................

Kepala Desa (atau sebutan lainnya) ......................... ,

Kecamatan ................. , Kabupaten ................. , Provinsi ...................... dengan ini
menerangkan bahwa:

nama : ......................
tempat tanggal lahir : ......................
jenis kelamin : ......................
alamat : ......................

adalah benar anak dari

ayah : ......................
ibu : ......................

yang merupakan transmigran di Permukiman/Desa ....................,

Kecamatan ................., Kabupaten ................. , Provinsi ...................... yang
berasal dari .......(daerah asal transmigran)..... dan ditempatkan pada
tahun ...............

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan untuk

dapat digunakan sebagai salah satu persyaratan mengikuti seleksi beasiswa Program
Penjaringan Siswa Berprestasi di Kawasan Transmigrasi.

.............., .........................2024

Kepala
Desa ............................................
............. ,

....................................................