Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN ......................................

DESA .............................................
KECAMATAN ......................................

SURAT KETERANGAN DOMISILI


Nomor : /2020/GLP/XI/2020

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Desa .............................................


Kecamatan ...................................... Kabupaten ......................................, menerangkan dengan
sebenarnya bahwa :

Nama                           : ..............................................
NIK : .............................................
Jenis Kelamin             : .............................................
Tempat/ Tanggal lahir : .............................................
Agama                         : .............................................
Kewarganegaraan     : Indonesia
Pekerjaan                    : .............................................
Alamat Domisili              : Desa .............................................
Kec.....................................Kab.....................................

Adalah benar penduduk Desa ..................... Kecamatan ................. dan saat ini berdomisili di


Desa ............................ Kecamatan ................................... Kabupaten .......................................

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.

............................., 08 November 2020


Kepala Desa ...................................

......................................

Anda mungkin juga menyukai