DESA .............................................
KECAMATAN ......................................
Nama : ..............................................
NIK : .............................................
Jenis Kelamin : .............................................
Tempat/ Tanggal lahir : .............................................
Agama : .............................................
Kewarganegaraan : Indonesia
Pekerjaan : .............................................
Alamat Domisili : Desa .............................................
Kec.....................................Kab.....................................
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya agar dapat dipergunakan
seperlunya.
......................................