PEMERINTAH KABUPATEN .........................

LOGO
KECAMATAN .................................
DESA ....................
Jln. ......................

SURAT KETERANGAN CERAI

NOMOR:......./DS-Apa/VIII/2023

Yang Bertanda Tangan dibawah Ini Kepala Desa.............., Kecamatan................

Kabupaten..............., dengan Ini Menyatakan Bahwa :
1. Nama : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Agama : ..........................................
Alamat : ..........................................

2. Nama : ..........................................
Tempat Tanggal Lahir : ..........................................
Jenis Kelamin : ..........................................
Agama : ..........................................
Alamat : ..........................................

Nama tersebut diatas adalah pasangan suami istri yang sudah bercerai pada tanggal 04
bulan Februari Tahun 2022.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Nama Desa, 31 Agustus 2023

Kepala Desa

(.......................................)