SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
TTL : ...............................................
NIK : ..............................................
Umur : ...............................................
Agama : ..............................................
Status : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................
Desa Buncitan - Kecamatan Sedati - Kabupaten Sidoarjo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar kehilangan Kartu keluarga

(KK) atas nama..................................................dengan alamat
………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Buncitan, .................. ...2023

Yang menyatakan,

...............................................