SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
TTL : ...............................................
NIK : ..............................................
Umur : ...............................................
Agama : ..............................................
Status : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................
Desa Buncitan - Kecamatan Sedati - Kabupaten Sidoarjo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa sampai saat ini saya benar-benar bekerja
sebagai .................................................. dan tidak lagi sebagai Karyawan Swasta seperti yang
tercantum di KK dan KTP
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Buncitan, .................. ...2021

Yang menyatakan,

...............................................