PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS SEDATI
Jl. Senopati No. 3-7 Betro Sedati Sidoarjo
Telepon. 031-8917452
Email : pelayananpkmsedati@gmail.com
Website : puskesmassedati.sidoarjokab.go.id

Sidoarjo, 11 Januari 2023

Kepada
Nomor : 440/7/438.5.2.1.17/2023 Yth. Kepala Desa di Lingkungan
Sifat : Penting Kec. Sedati Kabupaten Sidoarjo
Lampiran: 1 (satu) berkas di
Perihal : Pelaksanaan Skrining TBC Tempat

Menindaklanjuti surat Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sidoarjo

tanggal 26 Desember 2022 Nomor 443.24/9209/438.5.2/2022 perihal seperti
pada pokok surat, maka kegiatan penemuan kasus dengan Skrining x-ray
dan pemberian TPT pada kontak serumah Pasien TBC untuk masyarakat
Sedati akan dilaksanakan pada
Hari, tanggal : Jumat, 13 Januari 2023
Waktu : - Pukul 08.00 - 11.30 WIB : Pabean, Pranti, Sedati Gede,
Sedati Agung, Betro,
Semampir
- Pukul 12.00 WIB - selesai : Kalanganyar, Kwangsan,
Pepe, Pulungan, Cemandi,
Buncitan, Tambak Cemandi,
Segoro Tambak, Banjar
Kemuning, Gisik Cemandi
Tempat : R. Vaksin Puskesmas Sedati (gedung lama)
Jl. Senopati No. 3 – 7 Betro Sedati Sidoarjo
Catatan : Peserta diharap membawa KTP/KK untuk mengetahui NIK
Sehubungan hal tersebut, mohon bantuan Bapak/Ibu Kepala Desa untuk
menghadirkan warga dimaksud sesuai daftar terlampir.
Demikian untuk menjadikan maklum, atas bantuan Bapak/Ibu
disampaikan terima kasih.

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO

Tembusan :
Yth. Camat Sedati drg. FAUZI BASALAMAH
Pembina Tk. I
NIP.197004192001041001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
-
 Lampiran Surat
Nomor : 440/7/438.5.2.1.17/2023
Tanggal : 11 Januari 2023

SASARAN SKRINING TBC DI PUSKESMAS SEDATI KABUPATEN SIDOARJO

TAHUN 2023

NO. NAMA SASARAN SKRINING PASIEN ALAMAT DESA WAKTU

(KONTAK ERAT)
1 TRIO KUSRINI SIHMANTO JL. ABD RACHMAN PABEAN 08.00 – 11.30
2 FERNANDO 47 RT 13 RW5
3 BAGAS OKTARA
4 SUPRIYONO NURUL ISLAMIYAH JL. RAYA PABEAN RT
5 MAULANA ACHMAD 19 RW 8
ARBIANSYAH
6 SITI AMINAH
7 MUHAMMAD SOFIYULLAH
8 NUR AINI
9 DIAH P.L
10 AHMAD R.S
11 DIVA. R
12 ANDRIAN VITO RAMANDA HERMAWAN ALI SEDATI PERMAI
MANGAMBALI MANGAMBALI AA/14 RT 35 RW 13
13 RENDRI PUTRA MANGAMBALI
14 ENI WIDIASTUTI M. SUKARJI DARES PEDALEMAN
15 MUHAMMAD RAVI ENDRIYAN HARIYANTO RT 17 RW 7
16 AGUS SUSIATI SUDIJONO PAYAN BUNTARAN I
17 NIKKO DWI SYAHPUTRO RT 25 RW 5
18 ZAMANI IBRAHIM SYAHPUTRA
19 SUNARTI
20 NUR IMROATI ISKANDAR SAID JL. ABD RACHMAN
21 RIFATUN 84 RT 12 RW5
22 RISKY SELOMATAHIR
23 ERNITA. N QONITA NABILA JL. MERBABU BB26
24 ADDINUN F PERUM MERPATI RT
25 FAHIRA. S 31 RW 12
26 AGUNG HARIO NUGROHO MARIESKA GRIYO PABEAN I 01
27 RIRIN MUSTAANI JL. ABD RACHMAN
28 IRFA ALIYAFI AINURMILAH RT 2 RW1
29 FACHRIYA. A
30 AVRYSTA E.R
31 ANANG MA'RUF CASMINI JL. ABD RAHMAN 14A
32 MUHAMAMMAD ALIF RT 14 RW 5
RAMADHANI
33 SUMARDI RIKA PEPTISARI JL. ABD RAHMAN 165
34 RISMA AYU PUSPITASARI RT 1 RW 1
35 DIKA DWI PRAMITASARI
36 MALINA RESTITING ERIK TOTOK JL. ABD RAHMAN RT
37 EKO WINARNI HIDAYAT 15 RW 6
38 ANDRI SURYANI SUMARIANTO JL. ABD RAHMAN 121
RT 11 RW 4
39 SITI ZULAIKHA ABDUL MAJID PABEAN RT 1 RW 1
40 DEWI NUR HABIBAH
41 BAYU PRAMANA PUTRA
42 HAFI SETYAWAN
43 MEGA SILVIA MOCHAMMAD PRANTI RT 7 RW 3 PRANTI 08.00 – 11.30
RISKY MAULANA
44 KODIM SUBANIYAH PRANTI BARU RT 3
45 RW 1
ZUHRIYAH
46 SUSIANA
47 ELIYA AGUSTINA
48 AGUS IRAWAN RIZKIA FARIHA PRANTI RT 4 RW 2
49 WINARTI NINGSIH
50 KHARISMA NURJANNAH
51 YASSIRLI AMRIYA
52 SUJIONO SITI SUCIATI PRANTI RT 1 RW 2
53 HARIS NURUL MUFIDAH PRANTI RT 4 RW 2

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
54 MASFUFAH
55 BAGUS HIDAYATULLOH
56 DONI NANI SEDATI GEDE I NO SEDATI GEDE 08.00 – 11.30
KUSUMAWATI 72
57 AKHMAD ABDUL MAJID WIJAINIS JL. H. SYUKUR II RT
58 ZAILA NURIA RAHMATIANI MUTHOUFIDAH 16 RW 8
59 AQIELA OKTAVIA RAHMAH
60 HARIS KUSWANDI WIWIK JL H SYUKUR 113-A
61 AMIRATU ADILA YULIASTUTI RT 17 RW 8
62 MUHAMMAD RAFIQI A
63 RUKIYANI A SUPARNO JL. H ABD RAHMAN
RT 3 RW 2
64 NYOTO SUBEKTI MOCHAMAD SEDATI GEDE RT 2
65 ANIK ASTUTIK DICKRY D RW 1
66 ALYA SHAFIRA PUTRI S
67 SALMA AULIA PUTRI S
68 SALWA AULIA PUTRI S
69 MUSTOFA KHRISNA HAIKAL SEDATI AGUNG RT 2 SEDATI 08.00 – 11.30
70 SITI JANIYAH AZZUHRI RW 2 AGUNG
71 RAFI NAUFAL AZ ZUHRI
72 HUMAEDI IDA AYU KETUT SEDATI AGUNG 2 RT
73 AULIA PARAMITHA ARINDO FEBRI 4 RW 3
74 HARIYATI TURKI SEDATI AGUNG RT 2
75 CAHYA APRIJANTO Y RW 1
76 DHAMAR DWI G
77 SURYA TRI MARTA
78 DINAR ADITYA CATUR
79 INTAN LUKI PANGESTI KASWANTO SEDATI AGUNG RT 3
80 MUHAMMAD GAVIN PRADIPTA RW 1
81 WAFA SHANUM AZKADINA
82 SITI RAHAYU
83 ABDUL MALIK UMI AFIFAH JL. MERPATI NO 40B BETRO 08.00 – 11.30
84 MAHESA NURMAN RT 7 RW 4
85 KARTINI PUTRI IKAWARDANI MOCAMAD JL. MERPATI II/22 RT
AKSANUL HUDA 7 RW 4
86 YAYUK HANDAYANI YAUMI JL. MAKMUR 11 RT 5
87 SURADI RW 3
88 STEPANUS DAPA OLE ATE ELI YOANI JL. NGEMPLAK RT 6 SEMAMPIR 08.00 – 11.30
89 STENLEY JONATHAN ATE RW3
90 NUR ROSYID TRI HENFITRI JL. GALANGAN RT 5
91 RIZAL SEPTIAN REYNALDI YANIS RW 3
92 RICHELA NUR FITRIA DINA
93 MUHAMMAD KEVIN APRILIO
94 NAWAWI URIFAH JL. YAI DARIB KALANGANYAR 12.00 – selesai
95 WIWIN NAVILATUL ILA WETAN RT 17 RW 4
96 SITI RODIYAH MUHAMMAD JL. RAYA NGEMPLAK
97 RINI ANDAYATI AGUNG WAHYUDI RT 16 RW 4
98 WINDA RAHAYU PUTRI
99 EMIL HJ. KHODIJAH JL. RAYA RT 14 RW 4
100 WAHIDAH
101 SRIANI NUR ROHMAN JL. RAYA NGEMPLAK
102 IMROATUL MUFIDAH RT 18 RW 4
103 MIFTACHUDDIN MASHURIL MUFID JL. RAYA RT 9 RW 2
104 DAFINUL ILMI
105 BASORI SILVIANA JL KAVLING RT 14
106 ASLIHAH KHOLIDAH RW 4
107 DIMAS DWI SETIAWAN
108 HALWA MAULIDIYAH
109 SHOFIUL ANAM
110 MUHAMAD SIGIT FITHRONY NAILA RAHMATIKA JL. KH SUWAIFI
111 LILIK SHOLIKHA BARAT 41 RT 4 RW 1
112 SITI MAISYAROH KALANGANYAR RT
22 RW 5
113 MUGIONO KALANGANYAR RT
114 NUR KHASANAH 23 RW 5
115 MUDAWAN
116 KUNCORO EDWIN RAHARJO DWI RIZQI JL. KH MUKLAS
AMALIYAH TENGAH RT 8 RW 2
117 AHMAD KHOIRI MARSITI JL. KH ABU

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
118 LULUK RUSMAWATI SHOFYAN WETAN RT
16 RW 4
119 SUTOMO SUNARTI JL. LANGGAR
120 DEVI NUR LAILA NGEMPLAK RTV18
RW 4
121 MUHAMMAD ANDIKA PRATAMA
122 KARMILAH SARJONO/SHERLY JL. KAVLING WALET
123 JESSICA CINTA BRILLIAN ANGELIA RT 14 RW 4
124 LUCKY
125 M ASHBIHANI SYAFIATUR JL MANGKUREJO 10 KWANGSAN 12.00 – selesai
126 M. ASYKURONI ROHMAH RT 3 RW 2
127 RIATIN SYAIFUL JL WAGIR INDAH RT
128 M FAAIZ RIZKI H MUKMININ 11 RW 6
129 HERI SUSANTO HARMOKO JL WAGIR INDAH RT
130 FADHILAH DIANTORO 11 RW 9
131 AMARI
132 RIDWAN
133 AKHIYAT SANTOSO RIZAL MANTOVANI PERUM ROYAL PARK
134 TUTIK ANDRIYANI SANDRA BLOK C5
135 JOANITA FORTUNA SANDRA
136 NAWAWI MUHAMMAD FAIS KWANGSAN RT 6 RW
137 MUDAWAMAH 3
138 MUTMAINAH
139 NOVIAN ADITYA MAHENDRATA TASLIMAH KWANGSAN RT 2 RW
140 KEVIN FAJRIAL PUTRA MEGAWATI 1
MAHENDRATA
141 IVAN JUNUS FITRI CANDRA GRIYA CANDRAMAS PEPE 12.00 – selesai
142 SUNARSIH DEWI BLOK IK 31 RT 20 RW
143 NINING WIDJAJANTI 19
144 SITI NAFIATUL JANAH M SOFYAN PEPE TAMBAK RT 5
RW 3
145 TATIEK SOESIANI WASONO MULYO PONDOK SEDATI
BINTORO ASRI BLOK G/17 RT
16 RW 8
146 KUSNATI FERY SETIAWAN PERUM PESONA
147 FAISAL ARDILLAH MUTIARA BLOK D21A
148 YULIUS CRISTIANO
149 INDRA JUNANTO ADELIA AJENG PERUM JAYA REG
150 LILIK WIDYAWATI NINGTIYAS B12
151 RANGGA SATRIO ARIFIN
152 MOCH. ALFAN FATIMAH DSN TANI
153 MOCH. AMIL MAWAIDI BILLAH NELAYANRT 2 RW 1
154 MOCH. FACHRUR REZA A
155 ANI SETIAWATI SUKAMTO PEPE RT 1 RW 7
156 DIMAS BAGUS ANIS FITRIA PEPE RT 9 RW 5
157 FITRIAH DESY ISNAINI PERUM JAYA REG
158 NABILA PUTRI BK/17 PEPE RT 10
159 DAVA ARI REZA RW 17
160 SHELLA DEVY MARRSHILIA TITIK PSA FA NO 2A
161 MUHAMMAD FAREL . P WIDYANINGSIH
162 FARAH ARSYILA. N
163 NANIEK SRI REJEKI PSA FA NO 1
164 SITI MUSANADAH PSA FA 02
165 SUPRIYADI ST
166 WINARNINGSIH PSA FA 12A
167 DEDEH RUSNANINGSIH PSA D4
168 EDI INDARTO, SH PSA F10
169 DIAN AMALIA
170 TM. FAUZIANSYAH H PSA F4
171 RAFLI MAULANA EMI AMBARWATI PSA GA 35 RT 21 RW
10
172 ISTIQOMAH SUHADI CANDRAMAS FD 33
173 AMELIA NUR FITRI
174 BUDI JUNITA PRATIWI CANDRAMAS DB 51
175 ARIESAH SURYA S CANDRAMAS BB 24
176 SANUSI CANDRAMAS GC 10
177 PURNAWATI CANDRAMAS GB 3
178 SUGIARTI HARTINI CANDRAMAS FB 18
179 RADIK WIRAWAN CANDRAMAS DB 49
180 SYAIBA EZRA CANDRAMAS EA 25

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
181 BENEDICTUS A.D CANDRAMAS DB 44
182 HERIBERTUS C.B CANDRAMAS DB 44
183 MINSRI MAKIN GISIK KIDUL RT 6 RW TAMBAK 12.00 – selesai
184 LAQILUL NUR AINI 2 CEMANDI
185 UMI KULSUM SUBADRIYAH TAMBAKCEMANDI RT TAMBAK 12.00 – selesai
9 RW 3 CEMANDI
186 M. AZZAM NUR WACHID SYAFIUDDIN TAMBAKCEMANDI RT
9 RW 3
187 RATMAN NAFIAH TAMBAKCEMANDI RT
188 TUMINAH 1 RW 1
189 ISMIN YUHANA ABD BAKAR JL. MUJAER RT 5 RW BANJAR 12.00 – selesai
190 SHONAN HADI BUWONO 3 KEMUNING
191 FEBRI
192 NILAM SARI
193 M. ALI SAPUTRA GISAH DSN GEBANG RT 12 GISIK 12.00 – selesai
RW 4 CEMANDI
194 ANDOKO LASMONO RENDY CEMANDI RT 14 RW CEMANDI 12.00 – selesai
195 LASIYEM PASKARENA 4
196 GERYAN LASMONO LASMONO
197 EKO BUDI PURNOMO ALIEF JL. JAWA RT 3 RW 1
198 SITI KHOIRIYAH FITRANSYAH
199 SULTHONUL FATAH
200 ICHSAN LENI SAFITRI GRIYA KARTIKA I 11
201 RIYATIN RT 25
202 GUNAWAN PARTIWIK JL. RAYA BUNCITAN BUNCITAN 12.00 – selesai
203 KARINA WIBISONO RT 5 RW 3
204 KIRANA WIBISONO
205 ASMARA JADID MEI RINDRIANI JL. RAYA BUNCITAN
206 MICHELLE GABRIELA ASMARA RT 5 RW 3
207 PONIRAH SUNOTO JL. RAYA BUNCITAN
208 LAILATUL ALFI DINA RT 6 RW 3
209 RINI SUPRAPTI
210 USWATUN KHASANAH MUAYADAH JL. RAYA BUNCITAN
211 EZRA FARREL ACHMAD JODIE NO 182 RT 6 RW 3
212 IVANA OLIVIA C
213 SUGENG DWI IRAWAN BUNCITAN RT 21 RW
214 SUGIONO 9
215 FRANCISKUS AVERIUS GANI
216 THERESIA DYAH
217 SITI ULFAH KUSWANTO DSN DURAN RT 13
218 ALDI ALBANI DEFANTO RW 6
219 MIFTAHUL ILMI DSN DURAN RT 15
220 FINA ISYANI RW 7
221 SANUSI
222 TUKIRIN
223 ANISA MAULA DIDING JATMIKO KAMPUNG BARU RT
224 MUHAMMAD FARKHAN JATMIKO 16 RW 8
225 DWI SEPTIANDARI
226 MIZAM ARIZONA
227 JULIANA WIGATI ISTIGFANI
228 NUR FITRIANUS SHOLICHAH MOCH HERI EDY BUNCITAN RT 18 RW
229 SARAH AYU FRANSISCA 8
230 EKA MARATUS SYARIFAH
231 SHOLICHATI
232 SRI CAHYA UTAMI MOH. TAUFIK JL. SALMANETI 23 PULUNGAN 12.00 – selesai
AMIN
234 SUTIKNO SITI HAWA JL. RAYA PULUNGAN
235 ATHIYA NABIHAH PUTRI Z NO 6 RT 6 RW 1
236 SYAFIQAH NABIHA MIZA AL
QAISI
237 SANIYAH UMROTUL SEGORO TAMBAK SEGORO 12.00 – selesai
238 ELIYANTI FARIKAH RT 5 RW 2 TAMBAK
239 FATIKAH
240 ISMAM EFENDI ABU BAKAR SEGORO TAMBAK
241 LULUK SURYANI RT 1 RW 1
242 HJ. MIAH
243 SAIFUL ARIF
244 EDI SETIAWAN
245 LINDAH AGUSTIN

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.
 246 HERU SANTOSO

CATATAN :
1. Untuk persyaratan pendaftaran di mohon peserta membawa KTP/KK
2. Waktu pelaksanaan :
- Pukul 08.00- 11.30 : Pabean, Sedati Gede, Sedati Agung, Betro, Pranti,
Semampir
- Pukul 12.00-selesai : Kwangsan, Pepe, Pulungan, Kalanganyar, Cemandi,
Buncitan, Tambak Cemandi, Segoro Tambak, Banjar
Kemuning, Gisik Cemandi
3. Mohon bantuan dan dukungan dari pihak desa untuk:
- Menyampaikan ke sasaran kontak erat agar bisa hadir
- Memfasilitasi transportasi jika ada kendala sasaran yang mengalami kesulitan
transportasi.

KEPALA PUSKESMAS SEDATI

KABUPATEN SIDOARJO

drg. FAUZI BASALAMAH

Pembina Tk. I
NIP.197004192001041001

Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh BSrE sesuai dengan Undang
Undang No 11 Tahun 2008 tentang Informasi dan Transaksi Elektronik, tandatangan secara elektronik memiliki kekuatan hukum dan akibat
hukum yang sah.