BLANKO PENDAFTARAN

BAKAL CALON PERANGKAT DESA BUNCITAN

TAHUN 2022

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ……………………………………………………...
Tempat Tanggal Lahir : ……………………………………………………...
Nomor Telepon : ……………………………………………………...
Alamat : ……………………………………………………...
……………………………………………………...
Dengan ini menyatakan untuk mendaftarkan diri dalam penjaringan Bakal
Calon Perangkat Desa Buncitan tahun 2022.
dan bersama ini saya menyatakan untuk mencalonkan diri sebagai Calon
Perangkat Desa dalam posisi sebagai :
1. KAUR UMUM DAN TATA USAHA
Sebagai bahan persyaratan administrasi, bersama ini kami lampirkan :
1. ( ) Surat Pernyataan Bertaqwa Kepada Tuhan Yang Maha Esa
2. ( ) Surat Pernyataan Memegang Teguh dan Mengamalkan
Pancasila Undang – Undang Dasar Negara Republik Indonesia
Tahun 1945;
3. ( ) Foto Copy Ijazah SD, SMP, dan SLTA sederajat yang dilegalisir
dari sekolah dan Lembaga Pemerintah yang berwenang 2 (dua)
eksemplar;
4. ( ) Foto Copy Akta Kelahiran dan Surat Keterangan Kenal Lahir
yang dilegalisir dari Pejabat yang berwenang 2 (dua) eksemplar;
5. ( ) Bagi Calon Perangkat Desa Buncitan yang tidak ber KTP
dan tidak berdomisili di Buncitan sanggup menandatangani
Pernyataan domisili tempat tinggal serta PindahTempat ke Desa
Buncitan (Ber KTP Desa Buncitan bila lolos seleksi menjadi
Perangkat Desa Buncitan;
6. ( ) Surat Keterangan Berbadan Sehat dari Puskesmas atau Rumah
Sakit asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
7. ( ) Surat Keterangan Sehat Jiwa dari Rumah Sakit, asli dan foto
Copy 1 (satu) eksemplar
8. ( ) Surat Keterangan Bebas Narkoba dari Puskesmas atau Rumah
Sakit asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
9. ( ) Surat Permohonan menjadi Perangkat Desa yang dibuat
oleh yang bersangkutan di diatas kertas bermetrai 10.000 asli
dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
10. ( ) Surat Pernyataan Sanggup Berbuat Baik, Jujur dan Adil
dibuat oleh yang bersangkutan di atas kertas bermetrai
10.000 asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
11. ( ) Surat Pernyataan tidak sedang menjalani Pidana Penjara
dengan hukuman badan Atau Hukuman Percobaan dibuat
oleh yang bersangkutan di atas kertas bermetrai 10.000 asli dan
foto copy 1 (satu) eksemplar;
12. ( ) Surat Keterangan dari Pengadilan Negeri Sidoarjo asli dan foto
copy 1 (satu) eksemplar;
13. ( ) Surat Pernyataan Sanggup bertempat tinggal di Wilayah
Desa Buncitan Selama menjabat sebagai perangkat Desa
Buncitan Kecamatan Sedati Kabupaten Sidoarjo bermetrai
10.000 asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar.
14. ( ) Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atau Surat Keterangan
dari Kecamatan setempat, asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar
15. ( ) Foto copy Kartu Keluarga (KK) yang dilegalisir dari Kecamatan
setempat 2 (dua) Lembar;
16. ( ) Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang dikeluarkan
oleh Kepolisian setempat, asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
17. ( ) Pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 10 (sepuluh) Lembar;
18. ( ) Surat Ijin tertulis dari Pejabat yang berwenang bagi anggota
BPD, asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
19. ( ) Surat Ijin dari tertulis dari Pejabat Pembina Kepegawaian bagi
Pegawai Negeri Sipil, asli dan foto copy 1 (satu) eksemplar;
20. ( ) Surat Ijin tertulis dari atasan bagi anggota TNI/Polri sesuai
ketentuan yang berlaku;

Buncitan, …………………...
Bakal Calon,

Metrai 10.000

(______________________)

Catatan setelah dilakukan pengecekan persyaratan :

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

Buncitan, …………………..
Petugas Pendaftaran,

_______________________
 PANITIA PENGANGKATAN PERANGKAT DESA
DESA BUNCITAN KECAMATAN SEDATI KABUPATEN SIDOARJO
TAHUN 2022

TANDA TERIMA PENGAMBILAN BERKAS BAGI BAKAL CALON

PERANGKAT DESA BUNCITAN KEC. SEDATI KAB.SIDOARJO