SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar biaya pengobatan di Pelayanan Pemerintah.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10000

……………………………………

Mengetahui :
KETUA RW. ……. KETUA RT. …

……………………………. ………………………
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar Tagihan Listrik.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 6000

……………………………………

Mengetahui :
KETUA RW. ……. KETUA RT. …

……………………………. ………………………

Menyetujui

KEPALA DESA BUNCITAN

PEMBINA
NIP. 19681102 MUJIYONO
199003 1 003
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar Biaya Kebutuhan Kuliah anak saya yang
bernama…………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10000

……………………………………

Mengetahui :
KETUA RW. ……. KETUA RT. …

……………………………. ………………………
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar biaya pengobatan di Pelayanan Pemerintah anak saya yang
bernama…………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

……………………………………

Mengetahui :
KETUA RW. ……. KETUA RT. …

……………………………. ………………………
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar biaya sekolah anak saya yang
bernama…………………………………………………………………………………………….

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

……………………………………
 SURAT PERNYATAAN MISKIN

Yang bertanda tangan dibawah ini saya :

Nama : ………………………………………………
Umur : ………………………………………………
Agama : ........................................................................
Pekerjaan : ………………………………………………
Alamat : ………………………………………………
Desa Buncitan - Kec.Sedati - Kab.Sidoarjo

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak mampu (Keluarga miskin),
yang mana tidak mampu membayar biaya pengobatan di Pelayanan Pemerintah .
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Sidoarjo, ………………………….
Yang menyatakan,

Materai
Rp. 10.000

……………………………………