SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
TTL : ...............................................
NIK : ..............................................
Umur : ...............................................
Agama : ..............................................
Status : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................
Desa Buncitan - Kecamatan Sedati - Kabupaten Sidoarjo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar kehilangan KK dan KTP atas
nama saya .................................. dengan alamat ………………………………………………….
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Buncitan, .................. ...2022

Yang menyatakan,

...............................................