SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................

Umur : .................................................................................

Pekerjaan : .................................................................................

Alamat : .................................................................................

Saya menyatakan dengan sebenar-benarnya bahwa anak saya :

Nama : ................................................................................

Tem pat tanggal lahir : ................................................................................

Adalah anak kandung saya dari perkawinan saya dengan suami/istri saya yang bernama
...........................................................................................................................................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab
tanpa ada paksaan, untuk mengurus Akta Kelahiran anak saya tersebut diatas. Apabila di
kemudian hari pernyataan ini tidak benar, maka saya bersedia dituntut sesuai Peraturan
Perundang-Undangan yang berlaku.

Sidoarjo, ...................... 20.....

Pembuat Pernyataan

Saksi I : ....................... ...............................................

Saksi II : .......................

Mengetahui,
KEPALA DESA/KEL. ........................................