SURAT KETERANGAN ASAL USUL TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini menerangkan :

Nama : Kaimuddin bin H. Nawi

Tempat/Tanggal Lahir : 18 Mei 1959

Pekerjaan : PNS

Alamat : Desa Pinang Belarik Kecamatan Ujanmas

Dengan ini menyatakan memang benar saya mendapat Harta Warisan sebidang Tanah / Kebun
yang terletak di Dataran Lengkap dengan ukuran Panjang = 157 M Lebar = 81 M dengan Luas =
12717 M2 dari orantua kandung yang bernama H. Nawawi

Pada Tahun 1980, dengan saksi-saksi kepemilikan :

1. Ahmad Meri Bin H. Nawawi (..................................)

2. Basyarudin Bin H. Nawawi (..................................)
3. Asma Binti H. Nawawi (..................................)

Kebun tersebut diatas pada tahun 1993 telah dipugar dan ditanda Tanami dengan karet yang
Varietasnya Bibit Unggul sebanyak 847 Batang. Pada tahun 2011 kebun tersebut digusur oleh
PT KAI (sebagian) dan tanamannya diganti hanya 30%. Dan tanah yang digusur tidak diganti.
Kebun / tanah tersebut mempunyai batas-batas dengan kebun lain :

1. Sebelah Barat berbatas dengan Rel Kereta Api 81 M (..................................)

2. Sebelah Timur berbatas dengan Kebun Hulil 81 M (..................................)
3. Sebelah Selatan berbatas dengan Syaidina Ali 157 M (..................................)
4. Sebelah Utara berbatas dengan Meri 157 M (..................................)

Demekianlah Surat Keterangan Asal Usul Tanah ini dibuat dengan sebenarnya dan dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui Pinang Belarik 2017

Kepala Desa Pinang Belarik Yang Menerangkan

Arsuan Kaimuddin Bin H. Nawawi

NB: SKETSA TANAH

Tanah Digusur
25 M

81 M
157 M

81 M

81 M