SURAT PERNYATAAN PENGAKUAN HAK (SPPH)

Saya yang bertanda tangan dibawa ini :

Nama : GUNAWAN
No.KTP. : 1605040207770002
Tempat, Tgl Lahir : Pauh, 02 Juli 1977
Jenis Kelamin : Laki -laki
Pekerjaan : Petani/Pekebun
Alamat : Dusun III Desa Pauh Kecamatan Rawas Ilir Kab. Musi Rawas Utara
Provinsi Sumatera Selatan
Dengan ini menyatakan, dengan sebenarnya bahwa :
Bahwa saya benar mempunyai dan menguasai tanah kebun garapan yang terletak di :
- Propinsi : Sumatera Selatan
- Kabupaten : Musi Rawas Utara
- Kecamatan : Rawas Ilir
- Desa : Pauh
- Dusun : V Translok
Dengan ukuran dan batas-batas tanah sebagai berikut :
 Sebelah Utara : 300 Meter berbatasan dengan Tanah : GUNAWAN
 Sebelah Selatan : 300 Meter berbatasan dengan Tanah : GUNAWAN
 Sebelah Timur : 30 Meter berbatasan dengan Tanah : ABASTARI
 Sebelah Barat : 30 Meter berbatasan dengan Tanah : TOYIB
Total Luas Tanah : ± 9.000 M² ( Sembilan Ribu Meter Persegi )

1. Bahwa saya menyatakan dengan sebenarnya tanah beserta isinya yang ukuran tersebut diatas
adalah benar kepunyaan Hak Milik saya dan tanah tersebut belum pernah diterbitkan/
dibuatkan surat tanah, belum pernah dipindah tangankan dengan pihak lain, tidak dalam
sengketa, tidak dalam perkara serta tidak diboroh jaminan hutang pada pihak lain dan bukan
merupakan harta warisan/milik bersama yang belum dibagi-bagikan.
2. Bahwa apabila dikemudian hari isi surat pernyataan ini tidak benar serta ada gugatan dan
tuntutan dari pihak lain atas tanah tersebut, maka saya bersedia dituntut dimuka hukum oleh
pihak berwajib baik berupa tuntutan/sanksi/pidana maupun perdata sesuai dengan ketentuan
dan Perundang-undangan yang berlaku, tanpa ada yang dikecualikan dan segala resikonya
menjadi tanggung jawab saya sendiri.

Demikian surat pernyataan pengakuan hak ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat
jasmani maupun rohani, tanpa ada paksaan serta bujukan dari pihak manapun juga serta untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Desa Pauh, ...... ….…..... 2017

Turut membenarkan/Menyaksikan Menyatakan Pemilik Tanah
Batas - batas tanah tersebut
1. GUNAWAN : ( ...................... )

2. GUNAWAN : ( ...................... )

3. ABASTARI : ( ...................... ) GUNAWAN

4. TOYIB : ( ...................... )

Didaftarkan pada kantor Kepala Desa

Nomor : 594.4/ ….. /PH/2017
Tanggal : …. - ………….. - 2017
Mengetahui,
KEPALA DESA PAUH

SARYONO