SURAT PENYERAHAN PENGUASAAN / PEMILIKAN TANAH

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama / Umur ( Tanggal Lahir ) :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Tempat Tinggal : Dusun Nanga Kebiau, RT. III/001, Kel. Tanjung Puri, Kec.
Sintang, Kab. Sintang

Dengan ini MENYATAKAN bahwa :

1. Saya benar ada menguasai/memiliki sebidang tanah*) Pertanian / Perumahan yang :
a. Terletak di
1. Jalan RT /RW :-
2. Kelurahan :
3. Kecamatan :
4. Kabupaten :
b. Luas tanah : M2
c. Batas batas tanah
Sebelah Utara berbatasan dengan :
Sebelah Selatan berbatasan dengan :
Sebelah Barat berbatasan dengan :
Sebelh Timur berbatasan dengan :
2. Penguasaan /Pemilik tanah tersebut,saya kuasai sejak tahun seecara terus menerus yang
berasal dari
3. Tanah tersebut secara Fisik
Saya kuasai dan saya pergunakan /usahakan sendiri untuk perumahan / Pertanian
Dikuasai dan dipergunakan /Usahakan oleh Saudara.
.=
Untuk .=secara sewa atau bagi hasil atau dalam bentuk lainya=
Berdasakan.
surat..=
4. Tanah tersebut :
a. Tidak dalam keadaan sangketa baik sangketa peradilan maupun nonperadilan dan tidak sebagai
sita jaminan maupun sebagain objek eksekusi putusan peradilan.
b. Bukan merupa harta warisan yang belum terbagi.
c. Tidak dibebani hak tanggungan atau juga tidak digadaikan serta tidak dijadikan jaminan kepada
pihak lain.
II. Bahwa Penguasaan / PemilikanTanah tersebut yang seluas .. M2, saya serahkan Kepada :
Nama /Umur :
ewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat : Jl. Masuka I, RT.01/I, Kelurahan Kapuas Kanan Hilir, Kecamatan Sintang,
Kabupaten Sintang
Penyerahan tersebut dilakukan dengan:

Bahwa pernyataan saya ini disaksikan oleh 2 (dua) orang saksi yang dia dan saya kenal serta
benar benar mengetahui riwayat perolehan penguasaan / pemilikan tanah tersebut yaitu:
1. Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :
2. Nama / Umur :
Kewarganegaraan :
Pekerjaan :
Alamat :

Demikian Surat Pernyatan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam keadaan akal dan
pikiran yang sehat dan sanggup dituntut dihadapan Pengadilan bila ternyata dikemudian hari
pernyataan saya ini tidak benar/palsu.

Pauh,
Yang Menerima Pernyerahan Yang Membuat Penyerahan

( ) ( )
SAKSI SAKSI
1. ()

2. (...)

Mengetahui :
Kades/Lurah

( HASANUDDIN, S.Sos )