SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________

Dalam hal ini bertindak sebagai PENJUAL atas sebidang tanah hak milik dengan
SERTIFIKAT HAK MILIK (SHM) No. __/_______ tanggal __ ____________ _____ atas nama
______________ yang setempat dikenal sebagai Jl. ___________ No. ___ RT ___ RW ____,
Kelurahan ____________, Kecamatan _______________, Kabupaten ______________, Propinsi
______________ (“Tanah”), jual beli mana dilakukan berdasarkan Perjanjian
Pengikatan Jual Beli Nomor __ tanggal ___ ________________ ________ (“Perjanjian”).

PENJUAL dengan ini menyatakan, telah menerima pembayaran uang muka atas jual –
beli Tanah tersebut sebesar Rp. _____________ (______________________) dari PEMBELI, yaitu:

Nama : _____________________
Tempat/Tanggal Lahir : _____________/___ ___________________ ______
Alamat : ___________________________________________________________
___________________________________________________________
__________________________
No. KTP : ______________________

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tanpa ada paksaan
dari pihak manapun.

____________, __ __________ ___

Yang menyatakan,

________________________
( )