PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA ……………

 KECAMATAN …………………
KEPALA DESA/LURAH ………..
 Jalan............Nomor...........Telepon...............
                                                                                           Kode Pos

SURAT KETERANGAN HUBUNGAN KELUARGA

Nomor :      /       /                 /       /20..

Yang bertanda tangan dibawah ini Lurah/Kepala Desa ……………. Kecamatan

…………... Kabupaten/Kota ……… menerangkan dengan sebenarnya bahwa :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda
Warga Negara  : Indonesia Asli
Agama : Islam
Pekerjaan Sekarang : ..........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
..........................................................................................
Adalah benar-benar penduduk desa/kelurahan kami yang mempunyai Hubungan Keluarga
sebagai Orang Tua Kandung / Nenek / Saudara / Anak / Paman / Cucu / Mertua dari orang :

Nama : ..........................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ..........................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki / Perempuan
Status Perkawinan : Belum Kawin / Kawin / Duda / Janda
Warga Negara : Indonesia Asli
Agama : Islam
Pekerjaan Sekarang : ..........................................................................................
Nomor Induk Kependudukan : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
                                                             ..........................................................................................
Surat Keterangan ini diberikan untuk keperluan sebagai syarat untuk Menjadi Kuasa Insidentil
dan beracara di Pengadilan

Demikian Surat Keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

                                                                                    , .......................................20..

            YANG BERSANGKUTAN                                   KEPALA DESA/LURAH ……………

                                                                                                                     
                                   

         ___________________________                             ___________________________

No. Reg. _____/…………/____/20.......

Mengetahui :
CAMAT …………..

__________________________