SURAT PERNYATAAN

Pada hari ini, Jumat 21 September 2018, saya bertanda tangan di bawah ini.

Nama : HUSNATUL ADILLAH, S.SY.,M.SY

Jabatan : Direktur Lembaga Bantuan Hukum

Pencerahan Hukum Indonesia ( PHI ) Kota Jambi

Alamat : JL. Sari Bakti Rt. 10 Kel. Bagan Pete. Kec Alam Barajo Kota Jambi

Bertindak dan untuk atas nama Lembaga Bantuan Hukum Pencerahan Hukum Indonesia sesuai dengan
Akta pendirian Notaris Fahmirizal, SH, MKn No.34 Tahun 2015.

Dengan ini Menyatakan :

1. Bahwa benar Team Verifikasi Kanwil Kementrian HAM Jambi telah melakukan Verifikasi
factual lapangan
2. Bahwa Dokumen yang kami serahkan untuk di periksa Team Verifikasi adalah benar dan sesuai
dengan fakta yang sebenarnya
3. Bahwa nama-nama pengurus yang di tetapkan dalam surat keputusan kepengurusan, adalah benar
pengurus aktif di Lembaga Bantuan Hukum Pencerahan Hukum Indonesia Kota Jambi

Demikian pernyataan kami buat sebenar – benarnya, dan apabila tidak ada ketidak benaran dari yang
kami sebutkan dan kami serahkan kepada Team Verifikasi, serta apabila ada tuntutan Hukum dari pihak
lain atas Dokumen tersebut adalah menjadi tanggung jawab kami secara Hukum.

Jambi, 21 September 2018

Yang membuat pernyataan

HUSNATUL ADILLAH, S.SY.,M.SY

Direktur LBH Pencerahan Hukum Indonesia