ISIAN KUALIFIKASI

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN,

TIDAK BANGKRUT DAN TIDAK SEDANG DIHENTIKAN KEGIATAN USAHANYA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASO AFRIZAL

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : CV. BANGUN BUMITAMA

Alamat : BTN Dewi Kumala Sari Blok. AD4 No. 4 Daya, Biringkanaya,
Makassar
No. Telepon/HP : 081343811000

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat ijin usaha jasa konstruksi.
2. Saya/Perusahaan tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam
pengawasan pengadilan.
3. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak
sedang dihentikan.
4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang
berkaitan dengan kondite profesional saya.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan penuh tanggung
jawab

Tenggarong 8 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. BANGUN BUMITAMA

BASO AFRIZAL
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : BASO AFRIZAL

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk dan atas nama

Perusahaan : CV. BANGUN BUMITAMA

Alamat : BTN Dewi Kumala Sari Blok. AD4 No. 4 Daya, Biringkanaya,
Makassar

Dalam rangka Penawaran Pekerjaan Lanjutan Peningkatan Jalan Jambing Triyu II

Kecamatan Tenggarong, dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan Praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan professional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturanperundang-undangan;
3. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRAS ini, bersedia
menerima sanksi administratif, menerima sanksi pencantuman dalam daftar hitam,
digugat secara perdata dan atau dilaporkan secara pidana.

Tenggarong 8 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. BANGUN BUMITAMA

BASO AFRIZAL
Direktur

SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

 DI INSTANSI PEMERINTAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASO AFRIZAL

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. BANGUN BUMITAMA

Menyatakan bahwa salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili
tidak termasuk kedalam daftar hitam di semua Instansi Pemerintah, apabila surat
pernyataan kami buat ini tidak benar, kami sanggup menerima sanksi sesuai ketentuan
perundang-undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Tenggarong 8 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. BANGUN BUMITAMA

BASO AFRIZAL
Direktur

SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BASO AFRIZAL

Jabatan : Direktur

Perusahaan : CV. BANGUN BUMITAMA

Menyatakan bahwa :

1. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;

2. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
3. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

Demikian Surat Pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan penuh tanggung
jawab.

Tenggarong 8 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. BANGUN BUMITAMA

BASO AFRIZAL
Direktur

ISIAN KUALIFIKASI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : BASO AFRIZAL

Jabatan : Direktur

Bertindak : CV. BANGUN BUMITAMA

untuk
dan atas
nama

Alamat : BTN Dewi Kumala Sari Blok. AD4 No. 4 Daya, Biringkanaya,
Makassar

Telepon/Fax : 081343811000

Email : bumitama.co@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:

1. Saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama CV. BANGUN BUMITAMA
berdasarkan Akta pendirian notaris HJ. NIDYA HARUN IRHAM, SH., M.Kn surat
No. 06 Tanggal 05 September 2017.
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I;
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan
para pihak yang terkait, lansung maupun tidak langsung dalam proses
pengadaan ini;
5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam, tidak dalam
pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk
dalam daftar hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
 1. Nama Badan Usaha : CV. BANGUN BUMITAMA

2.Pusat
Status Cabang :

Alamat Kantor Pusat : BTN Dewi Kumala Sari Blok. AD4 No. 4
Daya, Biringkanaya, Makassar

3. No. Telepon / Hp : 081343811000

No. Fax : -

E-Mail : bumitama.co@gmail.com

Alamat Kantor Cabang :

B. Landasan
4. No. Telepon :
Hukum
No. Fax : Pendirian
Badan
E-Mail : Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan Perseroan Komanditer

a. Nomor : 06
b. Tanggal : 05/09/2017
c. Nama Notaris : HJ. NIDYA HARUN IRHAM, SH.,
M.Kn
: _______________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)

2. Akta Perubahan Perusahaan Perseroan Komanditer

a. Nomor :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :
: _______________
d. Nomor Pengesahan
Kementerian Hukum dan
HAM (untuk yang berbentuk
PT)
C. Pengurus Badan Usaha

JABATAN DALAM
NO. NAMA NO. KTP
PERUSAHAAN
1. BASO AFRIZAL 7373050504840005 DIREKTUR
2. BASO SYARIF HIDAYAT 7371110810890008 PERSERO DIAM

D. Izin Usaha

1. Surat Keterangan Domisili

:
(Tenggarong) 054/600/KLM-PEMB/10/2018

2. Masa berlaku izin usaha : 08/10/2025

PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI

3. Instansi pemberi izin usaha :
KARTANEGARA

4. No. Surat Izin Usaha

:
Perdagangan (SIUP) 503/21610/SIUPK-B/11/DPM-PTSP

5. Masa berlaku izin usaha : 23/10/2022

6. Instansi pemberi izin usaha : PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

E. Izin Lainnya

1. No. Sertifikat Badan Usaha

: 0625857
(SBU) Bangunan Sipil

2. Masa berlaku izin : 26/10/2020

3. Instansi pemberi izin : LPJK SULAWESI SELATAN

1. No. Sertifikat Badan Usaha

: 0625856
(SBU) Bangunan Gedung

2. Masa berlaku izin : 26/10/2020

 3. Instansi pemberi izin : LPJK SULAWESI SELATAN

4. BPJS : 180000000469279

5. Masa berlaku izin : 08/06/2030

6. Instansi pemberi izin : BPJS KETENAGAKERJAAN

1. SITU / HO / IZIN GANGGUAN

: 503/29984/IG-B/11/DPM-PTSP
( GEDUNG )

2. Masa berlaku izin : 23/10/2022

3. Instansi pemberi izin : PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

1. No. Tanda Daftar Perusahaan

: 503/21926/TDPCV-B/11/DPM-PTSP
(TDP)

2. Masa berlaku izin : 23/10/2022

3. Instansi pemberi izin : PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

1. No. Ijin Usaha Jasa konstruksi

: 503/1508/IUJK/DPM-PTSP/11/2017
Nasional ( IUJK )

2. Masa berlaku izin : 02/11/2020

3. Instansi pemberi izin : PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

F. 1. Data Keuangan

No. Nama No. Identitas Persentase (%)

1. BASO AFRIZAL 7373050504840005 100 %

2. Pajak

a Nomor Pokok Wajib Pajak 83.087.705.6-801.000

b No. Pengukuhan PKP S-442PKP/WPJ.15/KP.0103/2017
c Surat Keterangan Terdaftar S-10858KT/WPJ.15/KP.0103/2017

1. Tahunan

a SPT Tahunan - 2017 600562064331838044505

Tanggal : 04/02/2018
b SPT Tahunan - 2018 12056206442193823422
Tanggal : 23/02/2019

2. Bulanan

1. Bulan : -
a. PPh Pasal 21/ 26
b. PPh Pasal 25
c. PPn
2. Bulan : -
a. PPh Pasal 21/ 26
b. PPh Pasal 25
c. PPn
3. Bulan : -
a. PPh Pasal 21/ 26
b. PPh Pasal 25
c. PPn
Daftar Tenaga Terampil

Pengalaman Nomor
Tgl/Bln/Thn Tingkat Jabatan Dalam Profesi/
No Nama Kerja Sertifikat/
Lahir Pendidikan Pekerjaan Keahlian
(Tahun) Ijazah

1 2 3 4 5 6 7 8

S1 TEKNIK MANAGER AHLI TEKNIK JALAN -

1. M. ALI YUSRAN 25/03/1983 5 TERLAMPIR
SIPIL PROYEK MUDA

S1 TEKNIK MANAGER TEKNIK PELAKSANA LAPANGAN

2. MUSTAFA 10/08/1968 1
3 PEKERJAAN JALAN
TERLAMPIR
SIPIL

S1 TEKNIK MANAGER JURU UKUR / TEKNISI

3. EDY YULIANTO, ST 17/07/1982 3 TERLAMPIR
SIPIL TEKNIK 2 SURVEY PEMETAAN

D3 TEKNIK TERLAMPIR
4. IRFAN KHAIRUDDIN 21/01/1984 PETUGAS K3 3 SERTIFIKAT SMK3K
SIPIL

S1 TEKNIK MANAGER MANAGER TERLAMPIR

5. AMIRUL MU’MININ 24/10/1991 ADMINISTRASI 3 ADMINISTRASI DAN
SIPIL DAN KEUANGAN KEUANGAN
 H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan

Kapasitas
Jenis Fasilitas/Peralatan/ Jumlah Merk dan Tahun Kondisi Lokasi Status Kepemilikan /
No. atau output
Perlengkapan (Unit) tipe pembuatan (%) Sekarang Dukungan Sewa
pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1. CONCRETE MIXER 1 0,6 M3 HERCULES 2017 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
2. MINI EXCAVATOR 1 110 HP HITACHI 2017 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
3. CONCRETE CUTTER 1 6 HP HONDA 2017 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
4. CONCRETE VIBRATOR 1 4 HP ROBIN 2017 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
5. BABY ROLLER 1 2 TON SAKAI 2015 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
6. AIR COMPRESOR 1 7,5 HP MULTIPRO 2017 80 % TENGGARONG PERJANJIAN SEWA
7. WATER PICK UP 1 110 HP MITSUBISHI 2013 80 % SAMARINDA PERJANJIAN SEWA
 I. Data Pengalaman Perusahaan
(nilai paket tertinggi pengalaman sesuai sub bidang yang dipersyaratkan dalam kurun waktu 4 tahun terakhir)

Ringkasa Pemberi Tugas /

Tanggal Selesai Pekerjaan
Sub n Pejabat Pembuat Kontrak
N Nama Paket Berdasarkan
Bidang Lingkup Lokasi Komitmen
o. Pekerjaan
Pekerjaan Pekerjaa Alamat/ BA Serah
n Nama No / Tanggal Nilai Kontrak
Telepon Terima

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 PENINGKATA JL.
DINAS
N JALAN DI WOLTER
PEKERJA 620/333/DPU-
KECAMATAN MONGIN
AN BM/11/2018
LOA KULU SIDI
KEC. LOA UMUM Rp
1. (PENANGANA SIPIL SIPIL KOMP. 30-12-2018 30-12-2018
KULU PEMKAB 16-11-2018 943.975.400,00
N PERKAN
KUTAI
SEMENTARA TORAN
KARTAN
LONGSORAN BUPATI
EGARA
DI JONGGON) KUKAR

J. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas /
Tanggal Selesai Pekerjaan
Pejabat Pembuat Kontrak
Sub Ringkasa Berdasarkan
Nama Komitmen
N Bidang n
Paket Lokasi Alamat
o. Pekerjaa Lingkup
Pekerjaan /
n Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Kontrak Selesai
Telepo
n
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

RENOVASI RENOVASI
GEDUNG GEDUNG JL YOS
SPK-
KANTOR KANTOR SUDAR
012/PW34/1/PP
PERWAKILA PERWAKIL SO Rp
1. GEDUNG GEDUNG TARAKAN K/2019 22-04-2019 03-08-2019
N BPKP AN BPKP KOTA 283.350.000,00
PROVINSI PROVINSI TARAK
KALIMANTA KALIMANT AN
N UTARA AN UTARA

K. Data Pekerjaan yang disubkontrakkan

Biaya Jumlah
N
Kegiatan Harga Satuan Jumlah Jumlah Dana
o. Volume Volume
( Rp. ) ( Rp. ) ( Rp. )

1 2 3 4 5 6 7

1.
Jumlah. -

Terbilang :

L. Modal Kerja

Surat dukungan keuangan dari Bank:

Nomor :-
Tanggal :-
Nama Bank :-
 Nilai :-

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian
hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang
saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.

Tenggarong, 8 Mei 2019

Hormat Kami,
CV. BANGUN BUMITAMA

BASO AFRIZAL
Direktur