DOKUMEN KUALIFIKASI

PENGADAAN
Pengadaan Jasa JASA
Konsultansi Perencanaan Pekerjaan
KONSULTANSI
TAHUN 2019
Pembangunan Gedung Asrama Haji

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Identitas KTP Nomor : 3647063010620009
Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT.SUGITEK INDO TAMA
dan atas nama

Dalam rangka Pengadaan Pengadaan Jasa Konsultansi Perencanaan Pekerjaan Pembangunan

Gedung Asrama Haji, pada KANWIL KEMENTERIAN AGAMA PROP NUSA TENGGARA
TIMUR 423154, dengan ini menyatakan bahwa :

1. tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada
indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;
3. akan mengikuti proses pengadaan secara bersih transparan, dan professional , untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;
4. apabila melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
bersedia dikenakan sanksi administrative, menerima sanksi pencantuman dalam Daftar
Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MASUK DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT.Sugitek Indo Tama
dan atas nama
Alamat Kantor : Jl.Warung Buncit Raya No.6 DurenTiga Pancoran Jakarta
Selatan
No.Telepon/Fax : (021)7971546
E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya atau peserta perorangan tidak
masuk dalam Daftar Hitam.
2. Menyatakan dengan sebenarnya bahwa perusahaan yang bersangkutan dan
manajemennya atau peserta perorangan, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak
bangkrut dan tidak sedang dihentikan kegiatan usahanya.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan penuh dengan rasa tanggungjawab.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT.Sugitek Indo Tama
dan atas nama
Alamat Kantor : Jl.Warung Buncit Raya No.6 DurenTiga Pancoran Jakarta
Selatan
No.Telepon/Fax : (021)7971546
E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas / peralatan / perlengkapan untuk
melaksanakan pekerjaan Jasa Konsultansi ini.
2. Kesediaan untuk dapat menghadirkan pada saat Klarifikasi dan Negosiasi atas semua
Tenaga Ahli yang terlibat di paket pekerjaan ini.

Demikian pernyataan kami buat dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan dari pihak
manapun dan penuh dengan rasa tangguungjawab.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TIDAK MENUNTUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT.Sugitek Indo Tama
dan atas nama
Alamat Kantor : Jl.Warung Buncit Raya No.6 DurenTiga Pancoran Jakarta
Selatan
No.Telepon/Fax : (021)7971546
E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya apabila data dalam dokumen anggaran yang telah disahkan
tidak tersedia atau tidak cukup tersedia dalam DIPA / DPA Tahun Anggaran, maka Pengadaan
Jasa Konsultasi dapat dibatalkan dan kami tidak akan menuntut ganti rugi dalam bentuk apapun

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya sebagai syarat/lampiran permintaan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama
 SURAT PERNYATAAN TENAGA AHLI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk : PT.Sugitek Indo Tama
dan atas nama
Alamat Kantor : Jl.Warung Buncit Raya No.6 DurenTiga Pancoran Jakarta
Selatan
No.Telepon/Fax : (021)7971546
E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa team Tenaga Ahli dari perusahaan kami tidak sedang
melaksanakan pekerjaan lain dalam waktu yang bersamaan.

Demikian pernyataan ini, kami buat dengan sebenarnya sebagai syarat/lampiran permintaan
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Ridwan Kholil, S.Kom

Jabatan : Direktur Utama
Bertindak untuk
dan atas nama : PT.Sugitek Indo Tama
Alamat Kantor : Jl.Warung Buncit Raya No.6 DurenTiga Pancoran
Jakarta Selatan
No.Telepon/Fax : (021)7971546
E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com

menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat Akta
Perubahan Terakhir Nomor 27 Tanggal 20 Maret 2017 Notaris Anesta Chrisanti, SH, M.Kn
(sesuai akte pendirian/perubahannya/surat kuasa, disebutkan secara jelas nomor dan
tanggal akte pendirian/perubahan/surat kuasa. Jika Kemitraan, maka ditambah Surat
Perjanjian Kemitraan/KSO);
2. Saya bukan sebagai pegawai negeri (bagi pegawai negeri yang sedang cuti diluar
tanggungan Negara ditulis sebagai berikut :”Saya merupakan pegawai negeri………..,
(sebutkan tempat bekerja) yang sedang cuti diluar tanggungan Negara”:
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepantingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan usaha yang wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan
pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan ;
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar
Hitam;
7. Data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A.DATA ADMINISTRASI

1. Umum
1. Nama(PT/CV/Firma/ : PT.Sugitek Indo Tama
Koperasi/Perorangan)

2. StatusPT/CV/Firma/ V Pusat Cabang

Koperasi/Perorangan)
3.AlamatPT/CV/Firma/ : Jl.Warung Buncit Raya No.6 Duren Tiga
Koperasi/Perorangan) Pancoran Jakarta Selatan
No.Telepon : (021)7971546
No.Fax : (021)7971546
No.E-mail : pt.sugitek.indotama@gmail.com
4. Alamat Kantor Pusat (diisi, dalam hal yang menawar cabang
No.Telepon perusahaan/bulkan perusahaan pusatnya
No.Fax
No.E-mail

B. LANDASAN HUKUM PENDIRIAN PERUSAHAAN

1.Akta Pendirian PT
a. Nomor Akta : 53
b. Tanggal : 22 Juni 2001
c. Nama Notaris : H.Dana Sasmita,SH
d. Nomor Pengesahan : C-08175 HT.01.01.TH.2001
Kementerian Hukum dan Ham
2.Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta : 27
b. Tanggal : 20 Maret 2017
c. Nama Notaris : Anesta Chrisanti,SH, M.Kn
d. Nomor Pengesahan : AHU-0007368.AH.01.02.TAHUN
Kementerian Hukum dan Ham 2017

C. PENGURUS PERUSAHAAN

No Nama No.KTP Jabatan dalam Perusahaan

1 Nuryadi 3174052105770007 Komisaris Utama
2 Vinsen Silvester Bere 3320063105810002 Direktur
3 Ridwan Kholil, S.Kom 3647063010620009 Direktur Utama
D. IJIN USAHA
No.TDP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
No.DOMISILI
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
No.SIUP
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
D. IJIN USAHA LAINNYA
No. IUJK
Layanan
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi Usaha
No. SBU
Layanan
Masa Berlaku Ijin Usaha
Instansi pemberi Ijin Usaha
Kualifikasi Usaha
Klasifikasi Usaha
: 09.03.1.70.33278
tanggal 01-08- 2016
: 25 Juli 2021
: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
: 223/27.1BU.1/ 31.74.08.1004/-071.562/e/2016
tanggal 27-12- 2016
: 27 Desember 2021
: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
: 13653-04/PK/P /1.824.271
tanggal 24-01- 2014
: 24-01- 2019
: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
: 1-008915-3171-1-00761
: Perencanaan Rekayasa
: 20 April 2018
: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
: Jasa Konsultansi Konstruksi
: Kecil
RE (101 s/d 104)
: 1-3171-02-008-1-09-008915
: Perencanaan Rekayasa
: 20 April 2018
: Pemerintah Provinsi DKI Jakarta
: Jasa Konsultansi Konstruksi
: Kecil
RE (101 s/d 104)
F. DATA KEUANGAN
1. Susunan Kepemilikan Saham(Untuk PT)
No. Nama No.KTP Alamat Persentase
1 Vinsen Silvester 3320063105810002 Jl. Masjid Al-Munir, 25
Bere Kel.Makasar, Kec.Makasar
Jakarta Timur
2 Ridwan Kholil, 3647063010670002 Jl.Semar III No.18 50
S.Kom Pamulang Barat, Tangsell
3 Nuryadi 3174052105770007 Pondok Pinang RT001 RW 25
002 Kebayoran lama JakSel

2. Pajak

1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 02.070.876.4-061.000

2. Bukti Pelunasan Pajak : Nomor S-05013782/PPWBIDR/WPJ.04
Tahun Terakhir Nomor/
Tanggal
3. Laporan Bulanan PPh/ : Bulan Oktober 2018
PPN tiga bulan terakhir
Nomor/Tanggal
/KP.0803/2018
SPT Tahunan PPh 1771
Tanggal 22 Maret 2018
SPT PPN‐
22764116445182026521
Tanggal 26-11-2018
SPT PPH 21- 90764116451182006551
Tanggal 6-11-2018
SPT PPH25 - 018106241276131
Tanggal 2-11-2018
Bulan November 2018
SPT PPN‐
50764216496182028421
Tanggal 2-12-2018
SPT PPH 21- 60764216438182014912
Tanggal 14-12-2018
SPT PPH25 - 018120999423213
Tanggal 14-12-2018
Bulan Desember 2018
SPT PPN‐22764116445182026521
Tanggal 23-01-2019
SPT PPH 21-35764106493192017140
Tanggal 17-01-2019
SPT PPH25 -019012474197141
Tanggal 16-01-2019
 G. Data Personalia (Tenaga ahli )

Pengalaman Kerja
No. Nama Tgl/Bln/Thn Lahir Tingkat Pendidikan Jabatan yang diusulkan Kemampuan Manajerial Tahun Sertifikat Ijasah
(tahun)
1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
H. DATA FASILITAS/PERALATAN/PERLENGKAPAN KANTOR

Spesifikasi Status
No. Jenis Peralatan Jumlah Kondisi
dan kapasitas Kepemilikan

(1) (2) (3) (4) (5) (6)

I PERALATAN KANTOR
1. Meja dan Kursi Kerja 6 Buah Olimpic Milik Baik
2. Meja dan Kursi Rapat 1 Buah Olimpic Milik Baik
3. Meja dan Kursi Direksi 2 Buah Olimpic Milik Baik
4. Sofa 1 Set Ligna Milik Baik
5. Rak Buku 2 Buah - Milik Baik
6. Pesawat Telepon 4 Buah Panasonic Milik Baik
7. Komputer Pentium II 3 Buah Mugen Milik Baik
8. Notebook Komputer Pentium MMX 1 Buah Acer Milik Baik
9. Printer HP Laser 4 L (B/W) 1 Buah HP Milik Baik
10. Printer HP Laser 6 L gold (B/W) 1 Buah HP Milik Baik
11. Printer HP 870 Cxi (Colour) 1 Buah HP Milik Baik
12. Meja dan Mesin Gambar 1 Buah Mutoch Milik Baik
13. Mesin Tik Otomatis 1 Buah Panasonic Milik Baik
14. Peralatan Gambar 1 Set Faber Castel Milik Baik
II PERALATAN PENUNJANG
15. Alat Ukur (Meteran Dorong/Roll) 1 Unit Tokyo Milik Baik
16. Alat Ukur (Meteran Tarik) 1 Unit Magnum Milik Baik
17. Total Station 1 Set - Sewa Baik
18. Alat Ukur 1 Set - Sewa Baik
 I. Data Pengalaman Perusahaan yang Sama/Sejenis dalam Kurun Waktu 10 (Sepuluh) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  2008                

Perencanaan Teknis
Kegiatan Rehabilitasi Pemerintah Kota Jl.Margonda Raya 610/07/SPMK/
1 Perencanaan Depok 72.108.000 04 April 2008 04 Mei 2008
Tanggul Kali Laya Kota Depok Dinas PU No.54,Depok DPU/SDA/IV/2008
Depok 
11
Kajian Genangan Banjir Jakarta Suku Dinas PU Jl.Yossudarso No.27- 13 Oktober
2 Kajian 189/1.712.35 142.779.000 Desember
Kawasan Kalibaru Timur Utara Tata Air 29 2008
2008
Pengawasan
Peremajaan Sistem Air 10196/PPK-UM/ 23 September 23 Oktober
3 Pengawasan Jakarta Depsos RI Jl.Salemba Raya No.28 19.140.000
Bersih Kompleks Wisma X/2008 2008 2008
Tanah Air

2009

Perencanaan Teknis
(DED) Kegiatan Dinas Bina 22
Jl. Margonda Raya No. 602/321.2/IX/ 22 Agustus
1 penataan Sistem Perencanaan Depok Marga dan Tata 39.837.000 September
54 Depok DBMSDA/2009 2009
Drainase kota Bidang Air 2009
Sumber Daya Air (ABT)
Penyusunan Renstra Dinas Kelautan
29
KP3K, Kegiatan Mitigasi dan Pertanian Jl.Gunung Sahari Raya 29 September
2 Penyusunan Jakarta 3987/076.542 148.214.000 November
Bencana Lingkungan Prov. DKI No.11 Jakarta Pusat 2009
2009
Laut dan Pesisir Jakarta

2010

Pemasangan Pompa dan

Suku Dinas
Normalisasi sal. PPD Jl. Raya Kembangan 30 April
1 Jakarta Pekerjaan 442/1.712-46 52.057.500 30 Maret 2010
SUDIN PU Tata Air No.2 Jakarta Barat 2010
Umum Tata Air
Jakarta Barat 
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jl. Taman Jatibaru
Pembangunan Sumur Dinas 11
No.1 ( komplek 12 Agustus
2 Resapan Di Wilayah DKI Jakarta Perindutrian dan 1307/-1.823.321 322.454.000 Desember
Perkantoran Dinas 2010
Jakarta  Energi 2010
Teknis DKI Jakarta )

2012

Jl.Dr.Sumarno No.1 13
Kajian Pengelolaan Pintu Sudin PU Tata
1 Kajian Jakarta Pulo Gebang Jakarta 19 Juni 2012 September
Air  Air Jaktim
Timur 2012
001/Pembangunan SDPU Tata Air
14
Pompa Sub Sistem Kali Jakarta Kota 15 Agustus
2 Pengawasan Jakarta Utara 287/1.712.35 58.069.000 Desember
Sunter Kecamatan Koja Utara Administrasi 2012
2012
(Pengawasan) Jakarta Utara
SDPU Tata Air
Kajian Sistem Tata Air Jl.Dr.Sumarno No.1
Jakarta Kota 011/1.793.3/2012/ 04 Oktober
3 Sal.PHB di Kecamatan Kajian Pulo Gebang Jakarta 371.085.000 07 Juni 2012
Timur Administrasi 19 Juni 2012 2012
Ciracas  Timur
Jakarta Timur

2013

Review SNI Pemetaan Badan Informasi Jl. Raya Jakarta Bogor

Kepulauan 01.1/SPK/PPK-
1 Habitat Perairan Laut Pemetaan Geospasial Km.46 Cibinong - 268.540.000 01/05/2013 27/10/2013
Seribu IGT/S/2013
Dangkal (BIG) Bogor

Pusat Pengelola
Perencanaan Water Komplek Jl. Angkasa (eks Gd SPK-35/
2 Treatment Plan (WTP) di Perencanaan Jakarta Kemayoran ADPEL) Kemayoran, SETNEG/PPKK/ 47.575.000 14/08/2013 27/09/2003
PPKK (PPKK) Setneg Jakarta PPK-PP/07/2013
RI
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Dirjen Perikanan
Penyusunan Strategic
Tangkap Satker Jl. Medan Merdeka
Action Plan Bay Of 261/PL.410/D1/
3 Peyusunan Jakarta Direktorat Timur No.16 Jakarta 197.018.000 27/08/2013 24/11/2013
Bengal Large Marine PPK/VIII/2013
Sumberdaya Pusat
Ecosystem (Boblme)
Ikan KKP

Pengawasan Sipil
Sudin Pekerjaan
Pembangunan Pompa- Jl. Raya Kembangan
4 Pengawasan Jakarta Umum Tata Air 3112/2076.542 49.606.150 18/09/2013 01/12/2013
Pompa dan Pintu Air RW No.2 Blok B Jakarta
Jakarta Barat
07 Kel.Samanan

Sudin Pekerjaan
Kajian Saluran PHB. Jakarta Jl. Dr.Sumarno No.1
5 Kajian Umum Tata Air 0121.793.3/2013 364.734.700 30/07/2013 26/11/2013
Outlet Pedongkelan Timur Pulo Gebang Jaktim
Jakarta Timur

SDPU Tata Air

Pekerjaan Jasa Jl.Dr.Sumarno No.1 01
Jakarta Kota 08/1.793.3/2012
7 Konsultansi ; 013. Kajian Kajian Pulo Gebang Jakarta 229.460.000 06 Juli 2013 Desember
Timur Administrasi Tgl. 19 Juni 2012
Pengelolaan Pintu Air Timur 2013
Jakarta Timur

Pengawasan Dumping DINAS

Site Kegiatan PEKERJAAN Kota Administrasi
8 Pengawasan Jakarta 11502/-1.793.43 49.995.000 25/10/2013 51 HARI
Pengerukan Waduk UMUM DKI Jakarta Utara
Sunter Selatan JAKARTA
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
DINAS
Pengawasan Kegiatan PEKERJAAN Kota Administrasi
9 Pengawasan Jakarta 11505/-1.793.2 49.995.000 25/10/2013 51 HARI
Pengerukan Kali Grogol UMUM DKI Jakarta Barat
JAKARTA

  2014                

PPKP DINAS
DED TANDON Jl. Kol. Kornel 620/4.E.11/PPK/
Kab. CIPTA KARYA
1 (PEMBANGUNAN DED Singwinata No.116 SPMK-PERLIM/ 223.930.000 25/08/2014 22/12/2014
Purwakarta DAN TATA
TANDON CISEUREUH) Purwakarta VIII/2014
RUANG

DINAS
Kajian Pembangunan
KELAUTAN Jl. Gunung Sahari
Sarana Dan Prasarana
2 Kajian DKI Jakarta DAN Raya No.11 Jakarta 6805/-076.54 422.400.000 12/09/2014 12/12/2014
Daerah Perlindungan
PERTANIAN Pusat 10720
Laut
DKI JAKARTA
 J/. Data Pengalaman Perusahaan dalam Kurun Waktu 4 (empat) Tahun Terakhir

Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal

Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  2014                

Pengadaan Paket Jasa

Sumber Daya Manusia
Kementerian SPK-28/PPK-
(SDM) Pengolahan Jl. D.I. Panjaitan,
1 SIM Jakarta Lingkungan Set/Ro.U/LH/ 181.542.900 16/01/2014 30/12/2014
Operasional Dan Kebon Nanas, Jakarta
Hidup RI 01/2014
Teknologi Informasi Unit
Pelayanan Terpada

KU.08.08/PK-
Perencanaan Prototype KEMENPERA RUSUNWIL1/
Rusunawa Polri Dan SATKER Jl. Raden Patah I SATKER-PP/
2 Perencanaan Jakarta 49.216.000 27/03/2014 25/04/2014
Pekerja 8 Lantai PENYEDIAAN No.1 , Kebayoran Baru PROTOTYPE14-
(Prototype14-01) PERUMAHAN 01/67 TGL
27/3/2014

Pemerintah Kab. 028/3331/SPK/

Pengembangan Bibit Bogor Dinas Jl. Bersih Kel. Tengah DISNAKAN/VII/
3 Pengembangan Bogor 8.600.000 24/07/2014 22/08/2014
Ikan Unggul Peternakan Dan Kec. Cibinong Bogor 2014 TGL
Perikanan 23/7/2014

Pengawasan Dinas Cipta

Pengwasan Komplek Perkantoran 01.3/SPK/Kons-
4 Pembangunan Kantor Tangerang Karya Kab. 48.950.000 20/08/2013 20/08/2014
Pembangunan Tigaraksa - Tangerang DCK/VIII/2013
Kecamatan Curug Tangerang
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
PPKP DINAS
DED TANDON Jl. Kol. Kornel 620/4.E.11/PPK/
Kab. CIPTA KARYA
5 (PEMBANGUNAN DED Singwinata No.116 SPMK-PERLIM/ 223.930.000 25/08/2014 22/12/2014
Purwakarta DAN TATA
TANDON CISEUREUH) Purwakarta VIII/2014
RUANG

SUKU DINAS
004.INVENTARISASI
PERUMAHAN
RUMAH KOST / Jl. Tanah Abang I No.1 395/1.796.11/201
6   Jakarta DAN GEDUNG 165.591.250 09/09/2014 24/10/2014
KONTRAK JAKARTA Blok B Lt.III Jakarta 4
PEMDA DKI
PUSAT TA 2014
JAKARTA

POLRI DAERAH
Komplek Perum Bojong SPK/30/IX/2014/
Perencana Pengadaan METRO JAYA
Depok Baru (Gaferi) APBN/
7 Meubelair Mako Polsek Perencana Depok Baru BIRO SARANA 39.160.000 05/09/2014 19/09/2014
Bojong Gede Wilayah ROSARPRAS
Bojong Gede Depok DAN
Polresta Depok TGL 3 SEP 2014
PRASARANA

Pemerintah Kota
Depok DINAS
Pengawasan Interior Jl. Margonda Raya No. 602/PPK/PW-26/
8 Pengawasan Depok TATA RUANG 49.577.000 06/12/2014 24/12/2014
Gedung DISHUB 54 Depok XII/DTRP/2014
DAN
PERMUKIMAN

DINAS
Kajian Pembangunan
KELAUTAN Jl. Gunung Sahari
Sarana Dan Prasarana
9 Kajian DKI Jakarta DAN Raya No.11 Jakarta 6805/-076.54 422.400.000 12/09/2014 12/12/2014
Daerah Perlindungan
PERTANIAN Pusat 10720
Laut
DKI JAKARTA
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

  2015                

PEMBUATAN APLIKASI BIG SATKER 12.21/PPK-

Jl. Raya Jakarta Bogor
1 SEMINAR NASIONAL SIM CIBINONG SEKRETARIAT SETAMA/ 49.300.000 21/09/15 19/11/15
Km.46 Cibinong
GEOSPASIAL UTAMA I SEM01/09/2015

JL.M.H. THAMRIN DT.II.I/2/

DASBOR UKUR KEMENTERIAN
2   JAKARTA NO.06 JAKARTA KS.01.2/3145/201 49.555.000 13/10/15 26/11/2015
LAYANAN KUA (DULK) AGAMA R.I
PUSAT 5

DIREKTORAT
BIMBINGAN TEKNIS
IKM WILAYAH II
KEMASAN IKM
DIREKTORAT
PANGAN DI KAB.
JENDERAL
PAMEKASAN Jl. Jenderal Gatot 34/IKM.3/PPK.3/
INDUSTRI
3 KEGIATAN BIMTEK JAKARTA Subroto Kav. 52-53 SPK/WUB/030/ 183.850.000 20/11/15 12/09/2015
KECIL DAN
PENUMBUHAN DAN Jakarta 12950 QW/PKB/XI/2015
MENENGAH
PENGEMBANGAN WUB
KEMENTERIAN
INDUSTRI KECIL
PERINDUSTRIA
TAHUN 2015
N

PENGOPERASI PABRIK
YOGYAKAR JL. M.H THAMRIN 134/SPK/06/
4 PENGOLAHAN MINYAK   BPPT 49.610.000 07/09/2015 08/07/2015
TA NO.8 JAKARTA BPPT/VII/2015
NABATI
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PEMBANGUNAN
GAPURA PENATAAN
SUKU DINAS
KAWASAN
PERUMAHAN JL. TANAH ABANG I
PERUMAHAN DAN JAKARTA
5 PEMBANGUNAN DAN GEDUNG NO,1 BLOK B LT III 212/076.942 5.405.950 09/08/2015 09/11/2015
PERMUKIMAN PUSAT
PEMDA DKI JAKARTA
KAMPUNG DERET
JAKARTA
JAKARTA PUSAT TA
2015

Dinas
PERBAIKAN RUMAH
JAKARTA Perumahan dan JL. TAMAN JATIBARU
6 SUSUN PENJARINGAN PERBAIKAN 304/-1.796.32 40.304.000 07/10/2015 08/08/2015
UTARA Gedung Pemda NO.1 JAKARTA
JAKARTA UTARA
DKI Jakarta

PERENCANAAN PEMDA DKI

PENATAAN RUANG JAKARTA JL. MEDAN MERDEKA
7 BIRO UMUM BLOK G PERENCANAAN JAKARTA SEKRETARIAT SELATAN NO.8-9 1361/-096.341 32.152.450 27/7/15 27/8/15
LANTAI 6 BALAIKOTA DAERAH BIRO JAKARTA
DKI JAKARTA UMUM

PENYUSUNAN DATA KOMPLEK

DINAS
PENILAIAN PERKANTORAN 602.2/305/SPP/
BANGUNAN
8 KERUSAKAN PENYUSUNAN BEKASI PEMERINTAH BN/DISBANG/ 58.999.600 10/06/2015 12/04/2015
KABUPATEN
BANGUNAN SD KABUPATEN BEKASI 2015
BEKASI
WILAYAH IV CIKARANG PUSAT
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMPLEK
PENYUSUNAN DATA DINAS
PERKANTORAN 602.2/395/SPP/
PENILAIAN BANGUNAN
9 PENYUSUNAN BEKASI PEMERINTAH BN/DISBANG/ 59.538.600 10/06/2015 12/04/2015
KERUSAKAN KABUPATEN
KABUPATEN BEKASI 2015
BANGUNAN SMK BEKASI
CIKARANG PUSAT

PENYUSUNAN DATA KOMPLEK

DINAS
PENILAIAN PERKANTORAN 602.2/303/SPP/
BANGUNAN
10 KERUSAKAN PENYUSUNAN BEKASI PEMERINTAH BN/DISBANG/ 59.538.600 10/06/2015 12/04/2015
KABUPATEN
BANGUNAN SD KABUPATEN BEKASI 2015
BEKASI
WILAYAH III CIKARANG PUSAT

KOMPLEK
PENYUSUNAN DATA DINAS
PERKANTORAN 602.2/397/SPP/
PENILAIAN BANGUNAN
11 PENYUSUNAN BEKASI PEMERINTAH BN/DISBANG/ 135.445.200 10/06/2015 12/04/2015
KERUSAKAN KABUPATEN
KABUPATEN BEKASI 2015
BANGUNAN SMP BEKASI
CIKARANG PUSAT
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

KOMPLEK
PEMBUATAN APLIKASI DINAS
PERKANTORAN 602.2/23/SPP-
& PENYUSUNAN BANGUNAN
12 APLIKASI BEKASI PEMERINTAH ABT/BN/ 260.122.000 27/10/2015 25/12/2015
HARGA SATUAN DINAS KABUPATEN
KABUPATEN BEKASI DISBANG/2015
BANGUNAN TA 2016 BEKASI
CIKARANG PUSAT

PERENCANAAN
KOMPLEK
TEKNIS SARANA DINAS
PERKANTORAN 602.2/25/SPP-
PEMERINTAHAN, BANGUNAN
13 PERENCANAAN BEKASI PEMERINTAH ABT/BN/ 266.282.000 27/10/2015 25/12/2015
PENDIDIKAN DAN KABUPATEN
KABUPATEN BEKASI DISBANG/2015
OLAHRAGA BEKASI
CIKARANG PUSAT
KABUPATEN BEKASI

PERENCANAAN
PEMBANGUNAN
KEMENTERIAN JALAN VETERAN
GEDUNG LEMBAGA TANGERAN PAS 1-
14 PERENCANAAN HUKUM DAN NO.11 JAKARTA 308.002.200 09/07/2015 21/10/15
PENEMPATAN ANAK G PL.02.04.693
HAM PUSAT
SEMENTARA (LPAS) DI
TANGERANG
 Pemberi Tugas/Penggunaan Jasa Kontrak *) Tanggal
Bidang/Sub Bidang
No. Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Pekerjaan
Nama Alamat Telepon No/Tanggal Nilai (Rp) Kontrak Selesai

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

PENGADAAN
PERENCANA
KEMENTERIAN JALAN VETERAN
PEMBANGUNAN BALAI TANGERAN PAS 1-PL.02.04-
15 PENGADAAN HUKUM DAN NO.11 JAKARTA 115.000.000 08/10/2015 23/9/15
PEMASARAKATAN G 604
HAM PUSAT
(BAPAS) DI
TANGERANG
 K. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Tugas / Penggunaan Jasa Kontrak Progres Terakhir

Sub Bidang
No. Bidang Pekerjaan Lokasi Alamat/ Prestasi
Pekerjaan Nama No / Tanggal Nilai Tanggal
Telephon Kerja (%)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
                   

 
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi
administratif, sanksi pencantuman dalam daftar hitam, gugatan secara perdata dan /atau
pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-
undangan.

Jakarta, 9 Pebruari 2019

PT.SUGITEK INDO TAMA

Ridwan Kholil, S.Kom

Direktur Utama