FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : JAMALUDIN, ST
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk : CV. NGGARO BAE CONSULTANT
Dan atas nama
Alamat : Jln. Ir. Sutami No.49 RT.03 RW.01 Rabadompu Barat Kota Bima
Telepon/Fax :-
Email : cv.nggarobae.2019@gmail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Surat akte
pendirian perusahaan SOFIAN, SH., MKn. No. 03 Tanggal 17 Oktober 2018;
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;
4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang
terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;
5. Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam Pengawasan
Pengadilan, tidak Pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;
6. Salah satu dan/semua pengurus Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;
7. Data-data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama CV : CV. NGGARO BAE CONSULTANT
2. Status : √ Pusat Cabang
3. Alamat : Jln. Ir. Sutami No.49 RT.03 RW.01 Rabadompu Barat
No. Telepon Kota Bima
No Fax :-
Email :-
:-
4. Alamat Kantor Pusat : Jln. Ir. Sutami No.49 RT.03 RW.01 Rabadompu Barat
No. Telepon Kota Bima
No Fax :-
Email :-
:-

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

No. IUJK : 23.08.02.16.18.00112, Tanggal 24 Oktober 2018

Masa berlaku Ijin Usaha : s.d tanggal 23 Oktober 2021

Instansi Pemberi Ijin Usaha : DPMPTSP Kota Bima

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan
1. Akta Pendirian CV
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 17 Oktober 2018
c. Nama Notaris : SOFIAN, SH., MKn.
2. Akta Perubahan Terakhir
a. Nomor Akta :-
b. Tanggal :-
c. Nama Notaris :-

D. Pengurus Perusahaan
1. Komisaris (untuk PT)
No Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan dalam
Perusahaan

1. Jamaludin, ST Terlampir Direktur

2. Muhammad Terlampir Persero Komanditer

E. Data Keuangan
1. Susunan Persero
No Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Jefri Sani, ST Terlampir Tidak Ditentukan 100%

2. Pajak
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 86.319.855.2-912.000
2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun
Terakhir : Terlampir

3. Surat Keterangan Fiskal :-

F. Data Pengalaman Perusahaan

No No. Kontrak TGL SELESAI PEKERJAAN LOKASI INSTANSI ALAMAT TLPN NAMA PPK NILAI KONTRAK TGL SERAH
KONTRAK TERIMA
PELAKSA
NAAN
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi, yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan
dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun, dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Kota Bima, 12 Juni 2019

Penawar
CV. NGGARO BAE CONSULTANT

JAMALUDIN
Direktur