Nomor : 01/SP/MUN/VII/2020

Lampiran : Satu berkas

Kepada Yth.

PEJABAT PENGADAAN POLRES SUMENEP

Jl. Urip Sumoharjo No 35 Sumenep

di
Sumenep

Perihal : Penawaran harga pengadaan

Sarkon Satpolair

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : AGUS SATRIA UTAMA

Jabatan : DIREKTUR
Nama perusahaan : CV. MITRA UTAMA NUSANTARA
NPWP : 82.651.826.8-608-000
Alamat : Jl. Lontar Gg. II Pabian - Sumenep

Setelah mempelajari dan memahami Undangan/Dokumen Pengadaan Pejabat Pengadaan

Polres Sumenep nomor : B/SARKONAIR.20.19.1/IV/2020/PLBJ tanggal 9 April 2020 pekerjaan
pengadaan Sarkon Satpolair Tahun Anggaran 2020. dengan ini disampaikan Usulan Biaya pekerjaan
pengadaan sarkon Satpolair sebesar Rp. 472.124.700,- (Empat ratus tujuh puluh dua juta seratus dua
puluh empat ribu tujuh ratus rupiah) dengan lampiran dokumen administrasi dan dokumen teknis
masing-masing sebanyak 2 (dua) set yang terdiri atas 1 (satu) set asli dan 1(satu) set copy.
(terlampir)

Penawaran kami tersebut berlaku selama 15 (lima belas) hari kalender yaitu jangka waktu yang
ditetapkan dalam dokumen pengadaan dan atau sesuai penjelasan pekerjaan oleh Pejabat Pengadaan
.

Penawar
CV. MITRA UTAMA NUSANTARA

AGUS SATRIA UTAMA

Direktur
 PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : AGUS SATRIA UTAMA

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : CV. Mitra Utama Nusantara

dan atas nama

dalam rangka pengadaan Alat Kampung Tangguh pada Polres Sumenep dengan ini
menyatakan bahwa:

1. Tidak akan melakukan praktik Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme;

2. Akan melaporkan kepada PA/KPA/APIP jika mengetahui terjadinya praktik Korupsi,
Kolusi, dan Nepotisme dalam proses pengadaan ini;
3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk
memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan; dan
4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam angka 1, 2, dan 3 maka bersedia
dikenakan sanksi administratif, dikenakan sanksi Daftar Hitam, digugat secara perdata
dan/atau dilaporkan secara pidana sesuai dengan peraturan perundang-undangan.
 

Sumenep, 13 Juli 2020

CV. Mitra Utama Nusantara

AGUS SATRIA UTAMA

Direktur
 
 
 FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI UNTUK PESERTA BERBENTUK BADAN
USAHA
 
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
 
Nama : AGUS SATRIA UTAMA

No. Identitas : 3529011808860002

Jabatan : Direktur

Bertindak untuk : AGUS SATRIA UTAMA

dan atas nama

Alamat : Jl. Lontar Gg. II Pabian - Sumenep

Telepon/Fax : 0852 3440 6683 / 0823 0229 0484

Email : gitanadafm@gmail.com
 
menyatakan dengan sesungguhnya bahwa:
 
1. saya secara hukum bertindak untuk dan atas nama perusahaan/koperasi berdasarkan
Akta Pendirian Nomor: W14-U15/105-PA-CV/HK-VIII-2017/Pn.SMP, tanggal 09
Agustus 2017;

2. saya bukan sebagai pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah [bagi

pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti diluar
tanggungan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah ditulis sebagai berikut : “Saya
merupakan pegawai Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah yang sedang cuti
diluar tanggungan Kementerian/Lembaga/Perangkat Daerah”];

3. saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para
pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. badan usaha yang saya wakili tidak sedang dikenakan Sanksi Daftar Hitam, tidak
dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang
dihentikan;
 
6. data-data badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut :
A. Data Administrasi
 
 1. Nama Badan Usaha :  CV. MITRA UTAMA NUSANTARA

2. Status Badan Usaha :  

Pusat Cabang

3. Alamat Kantor Pusat :  Jl. Lontar Gg. II Pabian - Sumenep

No. Telepon :  0852 3440 6683 / 0823 0229 0484
No. Fax :  -
E-Mail :  gitanadafm@gmail.com
4. Alamat Kantor Cabang :  -
No. Telepon :  -
No. Fax :  -
E-Mail :  -
5.
Bukti kepemilikan/penguasaan tempat
: __________
usaha/kantor
 
B. Landasan Hukum Pendirian Badan Usaha

1. Akta Pendirian Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi

  a. Nomor : 03
  b. Tanggal : 09 Agustus 2017
  c. Nama Notaris : Verra Eka Puji Iskandar, S.H.,M.Kn.
d. Nomor Pengesahan/pendaftaran W14-U15/105-PA-CV/HK-VIII-
[contoh: nomor pengesahan Kementerian 2017/Pn.SMP
Hukum dan HAM untuk yang berbentuk
PT]
2. Perubahan Terakhir Akta Pendirian    
Perusahaan/Anggaran Dasar Koperasi
  a. Nomor :  -
  b. Tanggal :  -
  c. Nama Notaris :  -
[contoh: persetujuan/bukti laporan dari
Kementerian Hukum dan HAM untuk
yang berbentuk PT]

C. Pengurus Badan Usaha

  
1. Komisaris untuk Perseroan Terbatas (PT)

No.  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
        

2. Direksi/Pengurus Badan Usaha

No.  Nama nomor Kartu Tanda Jabatan dalam Badan Usaha

Penduduk (KTP)/
Paspor/Surat
Keterangan Domisili
Tinggal
       

D. Izin Usaha dan Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

No: 001296
1. Surat Izin Usaha Perdagangan :
Tanggal 04 September 2017
2. Masa berlaku izin usaha : 04 September 2022
Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan
3. Instansi pemberi izin usaha :
Terpadu Satu Pindu
4. Kualifikasi Usaha : ___________
5. Klasifikasi Usaha : ___________
6. No. TDP : 503/706/SIUP-K/435.120/2017

E. Izin Lainnya [apabila dipersyaratkan]

1. Surat Izin ____________ : No______Tanggal ______

2. Masa berlaku izin : __________
3. Instansi pemberi izin : __________

F. Data Keuangan
  
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk CV/Firma)
 
nomor Kartu Tanda
Penduduk (KTP)/
No
Nama Paspor/Surat Alamat Persentase
.
Keterangan Domisili
Tinggal

   Agus Satria Utama 3529011808860002 Jl. Lontar Gg. II Pabian - Sumenep  

 
2. Pajak
  
a. Nomor Pokok Wajib Pajak :
 __________

b. Bukti laporan Pajak Tahun

: No.______tanggal _______
terakhir (SPT tahunan)

G. Data Personalia (Tenaga ahli/teknis/terampil badan usaha) [apabila diperlukan]

Jabatan Tahun
Tgl/bln/thn Tingkat Pengalaman  Profesi/
 No  Nama dalam Sertifikat/
lahir Pendidikan Kerja (tahun) keahlian
pekerjaan Ijazah 
1 2 3 4 5 6 7 8
             

H. Data Fasilitas/Peralatan/Perlengkapan [apabila diperlukan]

Jenis Kapasitas
Merk Tahun Kondisi Lokasi Bukti Status
No. Fasilitas/Peralatan/ Jumlah atau output
dan tipe pembuatan (%) Sekarang Kepemilikan
Perlengkapan pada saat ini
1 2 3 4 5 6 7 8 9

I. Data Pengalaman Perusahaan dalam kurun waktu 3 tahun terakhir

Tanggal Selesai
Status
Kontrak Pekerjaan
Pemberi Penyedia
 Nama Berdasarkan
 Lokas Pekerjaan dalam
 No. Paket kelompok Ringkasan
i pelaksana
Pekerjaan (grup) Lingkup
an
Pekerjaan No/ BA
Alamat/ Pekerjaan
Nama Tangg Nilai Kontrak Serah
Telepon
al Terima

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)

dst

  
 J. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

Pemberi Pekerjaan Status

Penyedia Kontrak Progres Terakhir
 Nama dalam
 No. Paket Ringkasan  Lokasi pelaksanaan
Pekerjaan Lingkup Kontrak
Alamat/ Pekerjaan No/ Prestasi
Pekerjaan Nama Nilai (Rencana)
Telepon Tanggal Kerja (%)
(%)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

               

Demikian Formulir Isian Kualifikasi ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa
tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan
tidak benar dan ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, Sanksi Daftar Hitam, gugatan secara perdata,
dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan.

  
Sumenep, 13 Juli 2020
CV. Mitra Utama Nusantara

AGUS SATRIA UTAMA

Direktur