SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
Jenis Kelamin :Laki-Laki
Tempat dan Tanggal Lahir :Sumenep,
Usia :25 (Dua Liama)
Pekerjaan/Jabatan :
Alamat :
Nomer Telpon :
Email :
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:
1. Setia kepada pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945,
2. Sehat Jasmani, Rohani dan bebar dari Narkotika;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana
penjara 5 (lima) Tahun Atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan pemerintah dan badan usaha milik
Daerah/Badan Usaha milik Desa selama masa keanggotaan selama terpilih;
7. Tidak dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
8. Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada masa pemilihan tahun 2020;
9. Bersedia melaksanakan pemeriksaan Rapid Test atau Real Time Polymerase chain Reaction
(RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influensa-like
illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan
Rapid Test atau RT-PCR tidak bersedia;
10. Bersedia mengikuti nprotocol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Viruss Disease
2019 (Covid-19) Saat menjalankan tugas Sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11. Bersedia di tempatkan di semua TPS dalam wilayah Kelurahan/Desa Sesuai alamat Domisili
yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, Untuk dapat Dipergunakan
Sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai anggota Pengawas TPS:

Dibuat di : Lalangon
Pada Tanggal :04 Oktober 2020

Pembuat pernyataaan,

MATRAI
6000

.........................................
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PENGAWAS TPS UNTUK KELURAHAN/DESA LALANGON
KECAMATAN MANDING

1. Nama :
2. Jenis Kelamin :Laki-laki
3. Tempat Tanggal Lahir/Usia :Sumenep,( Dua Lima Tahun) 25.
4. Pekerjaan/Jabatan :Swasta
5. Agama :Islam
6. Alamat :

7. Nomer Telpon :
8. Status Perkaewinan : a. Sudah menikah /Belum menikah
b. Nama Istri /Suami
9. Riwayat pendidikan :
a. .................................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................................
10. Pengalam pekerjaan :
a. .................................................................................................................................................
b. .................................................................................................................................................
c. .................................................................................................................................................
d. .................................................................................................................................................
11. Pengalaman Organisasi :
a. ................................................................................................................................................
b. ................................................................................................................................................
12. Penghargaan yang diperoleh terkait kepemiluan (jika ada): Tidak Ada
13. Karya tulis terkait dengfan kepemiluan ( jika ada): Tidak ada

Daftar Riwayat hidup ini dibuat dengan sebenarnya Untuk dipergunakan sebagai bukti
pemenuhan syarat calon anggota pengawas TPS Untuk Kelurahan/Desa Lalangon Kecamatan manding

Dibuat di : Lalangon
Pada Tanggal :04 Oktober 2020

Pembuat pernyataaan,

....................................................