DAFTAR RIWAYAT HIDUP CALON ANGGOTA PENGAWAS TPS

DESA GUNUNG KEMBAR KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP

1. Nama : IBNU HAJAR

2. Jenis Kelamin
3. Tempat, Tanggal Lahir
4. Usia
5. Pekerjaan/Jabatan
6. Alamat
: Laki-laki
: Sumenep, 24 Desember 1984
: 34 Tahun
: Wiraswasta
: Dusun Cekor RT. 001 RW. 002
Desa Gunung Kembar Kec. Manding Kab. Sumenep

7. Status Perkawinan
a. Kawin
b. Nama istri/suami : Irmayani

8. Riwayat Pendidikan :
a. SDN II Torbang Batuan Sumenep Lulus tahun 1999
b. SMPN 4 Batuan Sumenep Lulus Tahun 2020
c. SMAN II Sumenep Lulus Tahun 2005

9. Pengalaman Pekerjaan :
a. Pernah menjadi anggota KPPS Tahun 2015
b. Pernah menjadi Pengawas TPS Tahun 2018

10. Pengalaman Organisasi:

a. Ketua Kelompok Tani
b. Ketua Remas

11. Penghargaan yang pernah diperoleh terkait Kepemiluan (jika ada) (disertai photocopy bukti-
bukti)
12. Karya tulis terkait dengan : Dengan kepemiluan (jika ada) (disertai photo copy bukti-bukti).

Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagai bukti pemenuhan
syarat calon anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Gunung Kembar.

Sumenep, 04 Oktober 2020

Yang Membuat Surat Pernyataan

(IBNU HAJAR)
 SURAT LAMARAN PENDAFTARAN
CALON PENGAWAS TPS UNTUK DESA GUNUNG KEMBAR
KECAMATAN MANDING KABUPATEN SUMENEP

Yang bertanda tanda di bawah ini:

Nama : IBNU HAJAR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 24 Desember 1984
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cekor RT. 001 RW. 002
Desa Gunung Kembar Kec. Manding Kab. Sumenep
Melamar untuk TPS No : 05 (lima)
Nomor Telp : 087801777778

Dengan ini mendaftarkan diri sebagai Calon Anggota Pengawas TPS Kelurahan/Desa Gunung
Kembar Kecamatan Manding Kabupaten Sumenep, berdasarkan Pengumuman Panwaslu
Kecamatan Manding No : …….../K.JI-26.18/KP.01.00/IX/2020 Tanggal : 03-15 Oktober 2020
Bersama ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan
Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 19 Tahun 2017 sebagaimana diubah
terakhir dengan Peraturan Badan Pengawas Pemilihan Umum Nomor 8 Tahun 2019.

Dibuat di : Gunung Kembar

Pada tanggal : 04 Oktober 2020

Pendaftar,

IBNU HAJAR
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tanda di bawah ini:

Nama : IBNU HAJAR

Jenis Kelamin : Laki-laki
Tempat, Tanggal Lahir : Sumenep, 24 Desember 1984
Usia : 34 Tahun
Pekerjaan/Jabatan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cekor RT. 001 RW. 002
Desa Gunung Kembar Kec. Manding Kab. Sumenep
Nomer Telpon : 087801777778
Email : ibnuhajar241284@gmail.com

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya:

1. Setia kepada pancasila sebagai Dasar Negara, Undang Dasar Negara Republik Indonesia Tahun
1945, Dan cita-cita Proklamasi 17 Agustus Tahun 1945,
2. Sehat Jasmani, Rohani dan bebar dari Narkotika;
3. Tidak pernah menjadi anggota partai politik sekurang-kurangnya dalam jangka waktu 5
(Lima) Tahun Terakhir
4. Tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah mempunyai
kekuatan hukum tetap karena telah melakukan tindak pidana yang di ancam dengan pidana
penjara 5 (lima) Tahun Atau lebih;
5. Bersedia bekerja penuh waktu;
6. Kesediaan untuk tidak menduduki jabatan politik, jabatan pemerintah dan badan usaha milik
Daerah/Badan Usaha milik Desa selama masa keanggotaan selama terpilih;
7. Tidak dalam satu ikatan perkawinan dengan sesama penyelenggara pemilu;
8. Tidak menjadi pendukung calon perseorangan pada masa pemilihan tahun 2020;
9. Bersedia melaksanakan pemeriksaan Rapid Test atau Real Time Polymerase chain Reaction
(RT-PCR) atau menggunakan surat keterangan bebas gejala seperti influensa (influensa-like
illness) yang dikeluarkan oleh dokter rumah sakit atau otoritas kesehatan dalam hal layanan
Rapid Test atau RT-PCR tidak bersedia;
10. Bersedia mengikuti nprotocol kesehatan pencegahan dan pengendalian Corona Viruss Disease
2019 (Covid-19) Saat menjalankan tugas Sebagai Pengawas TPS apabila terpilih.
11. Bersedia di tempatkan di semua TPS dalam wilayah Kelurahan/Desa Sesuai alamat Domisili
yang bersangkutan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya, Untuk dapat Dipergunakan
Sebagai bukti pemenuhan syarat sebagai anggota Pengawas TPS:

Dibuat di : Gunung Kembar

Pada Tanggal : 04 Oktober 2020

Pembuat pernyataaan,

MATRAI
6000

IBNU HAJAR
 PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MANDING
Jl. Raya Manding Telp. (0328) 674045
MANDING

SURAT KETERANGAN DOKTER

No. 440/ /435.102.105/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Utari Dewi Sukma, Dokter Pemerintah di
Sumenep, dalam hal ini menjalankan tugasnya dengan mengingat sumpah yang telah diucapkan
waktu menerima jabatannya, dengan ini menerangkan bahwa telah memeriksa dengan teliti seorang:

Nama : IBNU HAJAR

Tempat, Tgl. Lahir : Sumenep 24 Desember 1984
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Dusun Cekkor RT/RW 001/002
Desa Gunung Kembar, Kec. Manding Kabupaten Sumenep

Pada saat diperiksa dalam keadaan sehat, untuk persyaratan : Pengawas TPS

Tinggi Badan : 171 cm Manding, …………………

Dokter tersebut,
Berat Badan : 59 cm
Tensi : ……….. MmHg
Visus : ………..
Buta Warna : ……….. dr. Utari Dewi Sukma
NITK. 3529 110111 2015 004