FORMULIR PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

Tanggal

1. IDENTITAS SEKOLAH
a. Nama Sekolah / Nama Instansi )

SMA NEGERI 2 GARUT

b. NSS )

3010211220003

c. Alamat Sekolah )

JL. GUNTUR NO. 3 LELES

NPSN ) :

20227467

2. IDENTITAS PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

IYUS RUSMADI

Nama Lengkap
(tanpa singkatan dan gelar)
NIK

3204050812660003

Jenis Kelamin

LAKI-LAKI

Tempat, Tgl Lahir

BANDUNG

Nama Inu Kandung

RUSMINAH

*) wajib diisi sesuai dengan di KT

DATA PRIBADI
Alamat Tempat Tinggal

KOMP. ABDI NEGARA II BLOK F1 NO. 6

Dusun

RT

Kelurahan / Desa

CILEUNYI WETAN

Kecamatan

CILEUNYI

Kabupaten / Kota

KAB. BANDUNG

Provinsi

JAWA BARAT

ISLAM

Agama

NPWP

5 .

Kewarganegaraan

Indonesia

Status Kawin

Menikah

Nama Istri

DODOH KASWATI

Pekerjaan Suami / Istri

PNS
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

196509101997032001

KEPEGAWAIAN
Status Kepegawaian

HONORER
09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya

Jika PNS,

NIP

NIY / NIGK

*) diisikan ba

NIGB

*) diisikan bagi yang berstatus guru bantu

NUPTK

4540744646200023

Jenis PTK

Guru Mata Pelajaran

Status Aktif

Aktif

SK Pengangkatan

800/002/SMU/2003

TMT Pengangkatan
Lembaga Pengangkatan
SK CPNS

Kepala Sekolah

*) diisikan bagi yang sudah memi

(tanggal/bulan/tahun)

TMT CPNS

(tanggal/bulan/tahun)

TMT PNS

(tanggal/bulan/tahun)

Pangkat / Golongan
Sumber Gaji
KOMPETENSI KHUSUS
Jika Jabatan Anda Kepala Sekolah
Lisensi Kepala Sekolah

1) Belum 2) Sudah

Jika Jabatan Anda Teknisi Laboratorium atau Laboran dan memiliki program keahlian
Kode program keahlian

**) Isilah kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

1. Jika anda guru yang menangani siswa berkebutuhan khusus, jenis ketunaan apa saja yang ditangani
A

C1

D1

2. spesialisasi apa yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus

01) A 02)B 03)B 04)C 05)C1 06)D 07)D1 08) E 09) F 10) G 11)H
3. keahlian khusus apa saja yang dimiliki untuk menangani kebutuhan khusus
Braile

Bahasa Isyarat

KONTAK
No Telpon

089635542453

Email

iyus66@gmail.com

No Fax

NDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN

F-PTK

20227467

ES

*) wajib diisi sesuai dengan di KTP/KK yang masih berlaku.

6 6

4 0

2 2

K F1 NO. 6
7

RW

2 3

Kode Pos

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

*) diisikan bagi yang sudah memiliki (lihat pedoman)

kode angka sesuai dalam daftar di Petunjuk pengisian format (01 - 46)

ANAK
No

Status

Jenjang

NISN

Nama Anak

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tang

1 Anak Angkat Bekerja

Eko Suwarsono

Laki-laki

Bandung

###

2 Anak Angkat PT

Djoyo Azi Sukoco Laki-laki

Bandung

Friday, Apr

3 Anak KandungPT

Averous MutahariLaki-laki

Garut

###

Bandung

###

Garut

###

4 Anak Angkat SMA

0003519451Tri Panigoro

5 Anak KandungMTs

0013573364Gibaltar Al FarabiLaki-laki

Laki-laki

BEASISWA
No

Jenis

Penyelenggara

Dari Tahun

BUKU
No

Judul Buku

Tahun

DIKLAT
No

Jenis Diklat

Nama

Penyelenggara

Tah

KKM MAN 2 Garut

201

Kementerian Agama
Kabupaten Garut

201

Dikmen dan SLTP Dinas

Pendidikan Kab. Garut

201

1 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

Bimtek & Workshop

Implementasi Kurikulum 2013

2 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

Workshop Pengembangan
Kurikulum MA

3 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

Workshop dan Bimtek

Implementasi RSSN

4 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

MGMP Sosiologi Antropologi

Dinas Pendidikan Kab.

Garut

200

5 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

IHT Penyusunan Karya Tulis

Ilmiah PTK

SMA Negeri 1 Leles Kab.

Garut

200

6 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

Peningkatan Kemampuan
Penggunaan Komputer

FMIPA UNISBA

200

7 TEKNIS DAN FUNGSIONAL

IHT Kurikulum SMK edisi 1999

SMK Negeri 1 Tarogong

Garut

200

KARYA TULIS
No

Judul

Tahun

Publikasi

KESEJAHTERAAN
No

Jenis Kesejahteraan

Nama

Penyelenggara

Dari Tahun

TUNJANGAN
No

Jenis Tunjangan

Nama

Instansi

Sumber Dana

Dari Tahun

Sampai Tahu

TUGAS TAMBAHAN
No

Jabatan PTK

Jam Per Minggu

No SK

TMT Tambahan

TMT : Tanggal Mulai Tugas TST : Tanggal Selesai Tugas

INPASING
No

Pangkat Golongan

No SK Inpasing

TMT Inpasing

Angkat Kredit

Masa

PENGHARGAAN
No

Tingkat Penghargaan

Jenis Penghargaan

Nama

Tahun

1 Satuan Pendidikan

Sertifikat

Penguji Seminar KTI Tahun

Pelajaran 2011/2012

2012

2 Satuan Pendidikan

Sertifikat

Penguji Seminar KTI Tahun

Pelajaran 2010/2011

2010

3 Satuan Pendidikan

Sertifikat

Penguji Seminar KTI Tahun

Pelajaran 2009/2010

2009

3 Satuan Pendidikan

Sertifikat

Penguji Seminar KTI Tahun

Pelajaran 2008/2009

2008

Tanggal Lahir

Tahun Masuk

###

.-

Friday, April 24, 1992

2010

###

2013

###

2012

###

2014

Dari Tahun

Sampai Tahun

Masih Menerima

Penerbit

Tahun

Peran

2014

Peserta

2012

Peserta

2010

Peserta

2009

Peserta

2008

Peserta

2007

Peserta

2001

Peserta

Keterangan

Sampai Tahun

Sampai Tahun

Nominal

Status

Status

TMT Tambahan

TST Tambahan

Masa Kerja Tahun

Masa Kerja Bulan

Instansi
SMA Negeri 2 Garut
SMA Negeri 2 Garut
SMA Negeri 2 Garut
SMA Negeri 2 Garut

NILAI TEST
No

Jenis Test

Nama

Penyelenggara

Tahun

RIWAYAT GAJI BERKALA

No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT KGB

Masa Kerja Tahun

Masa

RIWAYAT JABATAN STRUKTURAL

No

Jabatan PTK

SK Struktural

TM

RIWAYAT KEPANGKATAN
No

Pangkat Golongan

No SK

Tanggal SK

TMT Pangkat

Masa Ke

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

No

Bidang Study

Jenjang Pend.Gelar Akademik Satuan Pend.

Fakultas

Kependidikan Th Masuk Th Lulus

NIM

SD

1973

1979

1104

SMP

1979

1982

798013806

SMA

1982

1985

82831147

IPS

5 EKONOMI-AKUNTANSI

S1

Drs

PT

Tarbiyah - Tadris

Ya

1991

1991

863.4625

S1

S.Pd

PT

FP-IPS

Ya

2001

2003

018039

RIWAYAT SERTIFIKASI
No

Jenis Sertifikasi

No Sertifikat

Tahun Sertifikasi

Bidang Studi

NRG

1 PLPG

100721015415

2008

EKONOMI

021838897004

RIWAYAT JABATAN FUNGSIONAL

No

Jabatan Fungsional

SK Jabatan Fungsional

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui:
Kepala SMA Negeri 2

Pendidik / Tenaga K

Kabupaten Garut

Garut, 24 Oktober 2

Drs. H. Dadang Argo Purnomo, M.Pd

Iyus Rusmadi

NIP. 15620301987031013

Skor

Masa Kerja Bulan

Gaji Pokok

TMT Jabatan

Masa Kerja Tahun

NIM

NRG

Masa Kerja Bulan

Masih Kuliah Semester

IPK

1104

7.6

798013806

82831147

7.1

863.4625

2.85

018039

3.12

No Peserta Sertifiksi

07021021090002

TMT Jabatan

Pendidik / Tenaga Kependidikan

Garut, 24 Oktober 2015