PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR

BADAN KEPEGAWAIAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN DAERAH KABUP

FORMULIR
PENDATAAN ULANG PEGAWAI NEGERI SIPIL (PUPNS)
DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN BOGOR TAHUN 20
I

DATA UTAMA
1
2 NIP BARU
2 NIP LAMA

3 NAMA

APAT

4 GELAR
GELAR DEPAN
DEPAN
5 TEMPAT LAHIR

Provinsi :

6 TANGGAL LAHIR
7 AGAMA

:
:
:
:
:

1
01.
02.
03
04

ISLAM
KRISTEN KATHOLIK
KRISTEN PROTESTAN
HINDU

8 JENIS KELAMIN

01.

Pria

01.

Menikah

GELAR BELAKANG
JAWA BARAT
5

Kabupaten/K
1

6
05
06
07

02. Wanita

9 STATUS PERKAWINAN
10 EMAIL

apatspd@gmail.com

11 ALAMAT

Kp. Singabraja RT.003/002 Desa Singabraja Kecamatan Tenjo Kabupate

12 NO TELP/HP

:
::

0813 - 1867 - 7858

1.

PNS Daerah Kab. Bogor

14 KEDUDUKAN PNS

:
:
:

01
02
03
04

Aktif,
CLTN,
Tugas Belajar,
Pemberhentian Sementara,

05
06
07
08

Penerima Uan
Pejabat Negar
Sedang dalam
Masa Persiapa

15 STATUS PEGAWAI

01

CPNS

02.

PNS

16 TMT CPNS

17 TINGKAT PENDIDIKAN AWAL

13 JENIS KEPEGAWAIAN

PENGANGKATAN CPNS

18 TINGKAT PENDIDIKAN AKHIR

02. Duda/Janda

03. Belum Kawin

2. Lainnya, Sebutkan :

01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.

S.1

08. S.2

09. S.3

01.

SD

02. SLTP

03. SLTA

07.
07.

S.1
S.1

08. S.2
S.2
08.

09. S.3
S.3
09.

TMT PNS
04. D.I

.05.

04. D.I

.05.

19 DIKLAT STRUKTURAL

1. SEPADA
2. SEPALA/ADUM/DIKLAT PIM TK. IV
3. SEPADYA/SPAMA/DIKLAT PIM TIK. III
4. SPAMEN/SESPA/SESPANAS/DIKLAT PIM TK. II
5. SEPATI/DIKLAT PIM TK. I

20 PENDIDIKAN TERAKHIR

S - 1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH DASAR - UNIVERSITAS TERBUKA

:
:
:
:

Pemerintah Kabupaten / Kota ....

II

POSISI & JABATAN

1
2
3
4

Instansi Induk
Unit Organisasi
Jenis Jabatan

5
6
7
8

Eselon

NamaJabatan Struktural
Nama Jab. Fung Tertentu
Nama Jab.Fung. Umum

Gol.Ruang Awal

01.

Struktural

02. Fungsional Tertentu

03.

:
:
:
:

10 Gaji Pokok Baru

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

9 Gol. Ruang Akhir:

III

ESELON
Jafung
Jafung.U
Gol.

TMT Gol.

Rp.

Masa Kerja

DATA LAINNYA
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

No SERI KARPEG

No SERI KARIS/KARSU

3
-

3
-

7
-

7
-

9
-

0
-

3 No.Akte Kelahiran

Tanggal

4 No. ASKES

5 No. TASPEN

6 No. NPWP

34.239.660.3-434.000

7 GOLONGAN DARAH

IV

Tanggal NPW

RIWAYAT GOLONGAN

GOLONGAN

TMT

II/a

01 - 12 - 1992

MASA KERJA
Tahun
Bulan
0

Nomor. SK
Tanggl/bln/tahun SK
813/SK.119-D/Peg/19

28 Januari 1993

821.12/SK-537/199
II/a

01 - 09 - 1994

II/b

01 - 04 - 1997

3 Agustus 1994

III.13-10/00062/KEP/IV/1
4

15 Januari 1997

III.13-10/00095/KEP/X/1
II/c

01 - 10 - 1999

II/d

01 - 04 - 2002

10

1 September 1999

824/00052/SK/IV/20
9

4 Maret 2002

824.3/00114/SK/KP/X/
III/a

01 - 10 - 2004

III/b

01 - 10 - 2007

10

1 September 2004

824.3/0297/SK/KP/X/2
9

10

3 September 2007

823/23/SK/KP/X/201
III/c

01 - 10 - 2010

III/d

01 - 10 - 2012

12

10

2 September 2010

823/40/SK/KP/X/201
14

10

24 September 2012

10

823.4/Kep.1375-BKD/2
IV/a

01 - 10 - 2014

16

10

1 Oktober 2014

11
12

RIWAYAT PENDIDIKAN
No

Nama Sekolah/Perguruan Tinggi

TK
Pddkan

Fakultas/Prodi/Jurusan
/Konsentrasi/Minat

No.Ijazah Pen

1 SDN Singabraja 01

SD

02 OA oa 2

2 SMPN Parungpanjang

SLTP

OB ob 13

3 SPGN Tangerang

SLTA

Guru Sekolah Dasar

4 -

D.I

5 UNIVERSITAS TERBUKA
6
7

D.II
D.III
D.IV

PENDIDIKAN GURU SEKOLAH

DASAR

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

02 OC oj 00
-

000077
1200320

8 UNIVERSITAS TERBUKA

S-1 PENDIDIKAN GURU SEKOLAH

DASAR

S.1

9
10

CE. 0899
1201120

S.2
S.3
Profesi

1 UNIVERSITAS PAKUAN (RAYON 135)

Guru Kelas SD

135140027

2
3
VI

RIWAYAT JABATAN
No.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13

VII

NAMA JABATAN

INSTANSI

UNIT KERJA

RIWAYAT DIKLAT STRUKTURAL

Nama Diklat Struktural

Nomor Sertifikat

Tangg

1
2
3
4

VIII
A

KELUARGA
AYAH KANDUNG
1 Nama

Gelar Depan
2 Tempat Lahir
3 Agama

:
:
:
:
:

4
5
6
7
8
B

email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:

NURHANI

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

BOGOR
ISLAM
01.

Menikah

02. Janda/Duda

01.

Hidup

02. Meninggal

3 Belum Kawin

IBU KANDUNG
1 Nama
Gelar Depan
2 Tempat Lahir
3 Agama

4
5
6
7
8

email
Status Perkawinan
Status Hidup
NO HP/TELPON
Alamat

:
:
:
:
:
:

RATMAH
BANDUNG
ISLAM

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

01.

Menikah

02. Janda/Duda

01.

Hidup

02. Meninggal

3 Belum Kawin

:
:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

ISTERI/SUAMI
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

Nama
Gelar Depan
Tempat Lahir
Agama
email
Alamat

:
:
:
:
:
:

MARSIH

NO HP/TELPON

:
:

Gelar Belaka
Tanggal Lahir

BOGOR
ISLAM

Kp. Singabraja RT.003/002 Ds. Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor

Status Perkawinan
01. Menikah
Akte Perceraian
Nomor
: Nomor
Akte Kelahiran
: Nomor
Akte Meninggal
: Nomor
NPWP
Jika Suami/Isteri Anda PNS, Tuliskan Nama :
NIP Suami/Isteri Anda

02. Cerai

.03. Janda/Duda
Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

ANAK
Nama
1

Tempat Lahir
2
BOGOR
BOGOR
BOGOR

1. RIYANTI
2. MELITA
3. RIZKY APRIYANSYAH
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
( Sambungan Data Anak )

Tanggal Lahir

11 - 06 - 1991
29 - 06 - 1993
02 - 02 - 2007

Agama

Status

Status Hidup

Status Anak

Perkawinan
8

Hidup/Meninggal
9

AK/AA/AT
10

Jenis Kelam
4
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI

Alamat

1. ISLAM

KAWIN

HIDUP

ANAK KANDUNG

11
Kp. Singabraja
Singabraja Kec.

2 ISLAM

KAWIN

HIDUP

ANAK KANDUNG

Kp. Singabraja
Singabraja Kec.

HIDUP

ANAK KANDUNG

Kp. Singabraja
Singabraja Kec.

BELUM
KAWIN

3 ISLAM
4
5
6
7
8

IX

KURSUS
No

Nama Kursus

Lamanya Kursus/Jlh Jam

Nomor Sertifikat

1.
2.
* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
X

PENGHARGAAN
No

Nama penghargaan

Nomor
Surat Keputusan

Tanggal
Keputusan

1.
2.
2.
4.
5.
6.
7.
8
9.
10.
XI

BLOK CATATAN

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabil
hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

Nama
NIP

Bogo

: .
: .

Nama
NIP

"

TANDA BUKTI PESERTA

Bogo
Mengetahui dan Menyetujui
Atasan Langsung .
.

NAMA : .
NIP
: .....

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Nama
NIP

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

OGOR

AERAH KABUPATEN BOGOR

Pasfoto Ukuran
3X4
1 Lembar

IL (PUPNS)
GOR TAHUN 2015

S.Pd.SD

LAR BELAKANG

Kabupaten/Kota BOGOR
BUDHA
KONGHUCU
LAINNYA, Sebutkan :

Belum Kawin

tan Tenjo Kabupaten Bogor

Kode Pos

Penerima Uang Tunggu,

Pejabat Negara,
Sedang dalam proses banding ke BAPEK,
Masa Persiapan Pensiun (MPP)

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi

D.II

06. D.III/Sarmud/Akademi
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun
Tahun

SITAS TERBUKA
Lulus Tahun

Rangkap
TMT
TMT
TMT
TMT

04. Fungsional Umum

ESELON
Jafung
Jafung.Umum
Gol.

TMT Gol.
. Th:

Bl:

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal
4

Tanggal NPWP :

Nomor. SK
anggl/bln/tahun SK
3/SK.119-D/Peg/1993

Nomor Persetujuan BKN

Tanggal/bln/tahun Persetujuan BKN
-

28 Januari 1993

21.12/SK-537/1994
3 Agustus 1994

0/00062/KEP/IV/1997.T

15 Januari 1997

10/00095/KEP/X/1999.T

1 September 1999

4/00052/SK/IV/2002

D.B.6101002209
01 - 03 - 2002
DG.6101004289
18 - 08 - 2004
DG.6101003501
27 - 08 - 2007
DG.23201002210
03 - 08 - 2010
DG-23201002178
28 - 08 - 2012
DG-23201002408
18 - 09 - 2014

4 Maret 2002

3/00114/SK/KP/X/2004

1 September 2004

3/0297/SK/KP/X/2007

3 September 2007

3/23/SK/KP/X/2010

2 September 2010

3/40/SK/KP/X/2012

4 September 2012

4/Kep.1375-BKD/2014
1 Oktober 2014

Tgl/Bulan/Tahun Nama KepSek/Ketua/

Direktur/Dekan/
Lulus
Rektor

No.Ijazah Pendidikan :
02 OA oa 248557

21 Mei 1981

M. ROMLI SUHANDI

OB ob 13064

21 Mei 1984

02 OC oj 0078119

2 Juni 1987

SUTADI HERMAWAN,
BA

00007747 /
12003207747

16 September
2003

Prof. Dr. M. Atwi

Suparman, M.Sc.

A. HIDAJAT SUKATMA

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

CE. 089958 /
12011208388

13514002700123

Prof. Ir. TIAN

BELAWATI, M.Ed.,
Ph.D.

16 Maret 2011

15 Maret 1966 Dr. H. BIBIN RUBINI,

M.Pd

No.SK & Tanggal

TMT

Eselon

Tanggal/bln/tahun

Jumlah Jam

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Belum Kawin

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Gelar Belakang
Tanggal Lahir

Tenjo Kab. Bogor

Tanggal
Tanggal
Tanggal
Tanggal

Jenis Kelamin
4
PEREMPUAN
PEREMPUAN
LAKI-LAKI

Pendidikan
5
SLTA
SLTA
-

Pekerjaan
6
IRT
IRT
PELAJAR

NO TELPON/HP

Alamat
11
Kp. Singabraja RT.003/002 Ds.
Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor

12

Kp. Singabraja RT.003/002 Ds.

Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor
Kp. Singabraja RT.003/002 Ds.
Singabraja Kec. Tenjo Kab. Bogor

Tanggal Sertifikat Kursus Institusi Penyelenggara

4

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

Tanggal
Keputusan

Nama Pemberi Penghargaan

narnya, dan apabila dikemudian

Bogor, 3 September 2015

PNS yang mengisi

: APAT, S.Pd.SD
: 19660315 199212 1 001

Potong disini
Bogor, 3 September 2015
PNS yang mengisi

: APAT, S.Pd.SD
: 19660315 199212 1 001

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *

* Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan Daerah Kabupaten / Kota ....................... *