Nomor

Lampiran
Perihal

: 15/TPQ AS-SHOLAH/I/2017
Sidoarjo, 15 Januari 2017
: 1 bendel
: Laporan Data Guru TPQ yang diusulkan untuk mendapatkan Bantuan
Uang dari Bupati Sidoarjo Tahun Anggaran 2017
Kepada Yth :
Kepala Dinas Pendidikan Kebupaten Sidoarjo
Melalui ketua FKK TPQ Kabupaten Sidoarjo
Di Sidoarjo
Assalamualaikum Wr. Wb.
Dalam rangka upaya peningkatan kualitas didik santriwan & santriwati Taman
Pendidikan Al-Quran di lembaga kami, maka perlu adanya bantuan uang bagi
ustadz / ustadzah TPQ untuk tahun 2017, guna meningkatkan kesejahteraannya.
Sedangkan jumlah guru yang kami laporkan sebagaimana dalam lampiran,
dengan besarnya dana yang kami perlukan sesuai dengan kemampuan anggaran
di tahun 2017 yang telah ditetapkan.
Sebagai pertimbangan bagi bapak, bersama ini kami sertakan pula :
1. Data Profil TPQ AS-SHOLAH.
2. Photo copy piagam pendirian TPQ dari Kemenag Kabupaten Sidoarjo.
3. Photo copy piagam hasil Akreditasi TPQ dari Kemenag Kabupaten
Sidoarjo yang masih berlaku.
4. Photo copy sertifikat uji kompetensi guru Al-Quran kami yang
dikeluarkan Forum Komunikasi Kepala TPQ Kabupaten Sidoarjo.
5. Photo copy KTP masing-masing guru.
6. Photo copy rekening bank Jatim atas nama lembaga.
7. Surat pernyataan kebenaran laporan data guru tidak mendapat bantuan
yang sejenis (pakta Integritas)
Demikian laporan data guru lembaga TPQ kami untuk diusulkan mendapatkan
bantuan uang dari Bupati Sidoarjo tahun anggaran 2017 atas perhatian Bapak
disampaikan terima kasih.
Wassalamualaikum Wr. Wb.
Kepala TPQ

W. P WIDODO

DATA PROFIL TPQ

1. No. Registrasi TPQ dari Kemenag
Telah terakreditasi type
2. Nama Lembaga
3. Nama Kepala TPQ
4. No. Rekening Bank Jatim
5. Alamat Lengkap
6. Nomor Telepon/ HP/ Flexi
7. Buku pegangan santri yag dipakai
8. Jumlah santri saat ini
N
O
I

II

: 411. 2. 35. 15. 1891

: B Tahun 2012
: AS-SHOLAH
: Wiwik Puji Widodo
:
: RT 64 RW 02
Desa Grabagan
Kecamatan Tulangan
: : Iqro
:
JUMLAH
PEREMPUA
LAKI LAKI
N

TINGKAT
Paket Dasar :
1. Jilid I
2. Jilid II
3. Jilid III
4. Jilid IV
5. Jilid V
6. Jilid VI
Paket Marhalah/ Al-Quran
7. Marhalatul Ula (Juz 1 10)
8. Marhalatul Wustho (Juz 11 20)
9. Marhalatul Akhir (juz 21 30)
Jumlah Total

JUMLA
H
TOTAL

18
15
12
9
11
10

12
10
14
10
7
6

30
25
26
19
18
16

6
-

5
-

11
-

81

64

145

9. Data Keadaan Guru yang diusulkan penerimaan bantuan uang tahun anggaran 2017 :
Nama Guru

Alamat Lengkap *

Jabatan

No
Indu
k
01

W. P Widodo

PON.
TANGGULANGIN
ASRI RT 005/ RW
006 DESA
KALITENGAH
KECAMATAN
TANGGULANGIN
KABUPATEN
SIDOARJO

KEPALA
TPQ

2
3
4
5

02
03
04
05

DWI SUSANTI
TANTI SUSENO
PRASETYO
ROSA

No

USTADZAH
USTADZAH
USTAD
USTADZAH

Tahun Lulus
Uji
Kompetensi

2013

Sidoarjo, 05 Desember 2017

Kepala TPQ

(W. P Widodo)

BIODATA GURU
1. Nama Lengkap
2. Tempat / Tanggal Lahir
3. Alamat lengkap
4. Kecamatan
5. Jenis kelamin
6. Status Kawin
7. Pendididikan Terakhir
8. No. Telepon / HP
9. Pekerjaan
10. Alamat Pekerjaan
11. Nama Lembaga
12. Alamat Lembaga
13. Lulus Sertifikasi

: W. P WIDODO
: NGANJUK, 10 NOVEMBER 1951
: PONDOK TANGGULANGIN ASRI BLOK NN 31
RT : 005
RW : 006
: TANGGULANGIN Kota : SIDOARJO
Propinsi : JAWA TIMUR Kode Pos :
: Laki Laki
: KAWIN
: SLTA
: 082132287372
: Kepala TPQ
: PERUM TAS III Blok A8 No 31 GRABAGAN
TULANGAN SIDOARJO
: TPQ AS-SHOLAH
: RT : 64
RW : 02
Kecamatan : Tulangan
Kota : Sidoarjo
: BELUM IKUT

Sidoarjo, 5 Januari 2017

(W. P WIDODO)

BIODATA GURU
1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat lengkap
Kecamatan

5. Jenis kelamin
6. Status Kawin
7. Pendididikan Terakhir
8. No. Telepon / HP
9. Pekerjaan
10. Alamat Pekerjaan
11. Nama Lembaga
12. Alamat Lembaga
13. Lulus Sertifikasi

: DWI SUSANTI
: SIDOARJO, 14 NOPEMBER 1989
: RT : 014
RW : 002
: TULANGAN
Kota : SIDOARJO
Propinsi : JAWA TIMUR Kode Pos : 61273
: Perempuan
: KAWIN
: SLTA
: 085649443483
::: TPQ AS-SHOLAH
: RT : 64
RW : 02
Kecamatan : Tulangan
Kota : Sidoarjo
: LULUS
Tahun : 2013
No. Induk 13036202

Sidoarjo, 5 Januari 2017

(W. P WIDODO)

BIODATA GURU
1.
2.
3.
4.

Nama Lengkap
Tempat / Tanggal Lahir
Alamat lengkap
Kecamatan

5. Jenis kelamin

: TANTI SUSENO
: SIDOARJO, 26 SEPTEMBER 1987
: RT : 005
RW : 002
: WONOAYU
Kota : SIDOARJO
Propinsi : JAWA TIMUR Kode Pos : 61261
: Perempuan

6. Status Kawin
7. Pendididikan Terakhir
8. No. Telepon / HP
9. Pekerjaan
10. Alamat Pekerjaan
11. Nama Lembaga
12. Alamat Lembaga
13. Lulus Sertifikasi

: KAWIN
: SLTA
: 081231002482
::: TPQ AS-SHOLAH
: RT : 64
RW : 02
Kecamatan : Tulangan
: LULUS
Tahun 2013

Kota : Sidoarjo

Sidoarjo, 5 Januari 2017

(W. P WIDODO)