Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DAUROH SYAR'IYYAH XII 2012

Nama Peserta Kunyah Tempat / Tanggal Lahir Alamat : FAJRI : Teungku Fajri : 22 Agustus 1988 :Jln Medan - Banda Aceh No. . Rt. ......... Rw. .......... Desa Reuhat Tuha . Kecamatan Suka Makmur Kabupaten Aceh Besar Propinsi NAD Kode Pos Telp. . HP 085242674266 Email : Faceb08282@ovi.com YM : Skype :.. WhatsApp:. : D3 Mahad ali Imam Syafii Cilacap Jawa Tengah : AN/ / Mutabari :................................................................. : Pesantren Imam Syafii : Jalan Medan-Banda Aceh No. . Rt. ......... Rw. .......... Desa Reuht Tuha Kecamatan Suka Makmur Kabupaten Aceh Besar Propinsi NAD Kode Pos Telp 0651-7556100 HP .. : Tugas DAI di Tana Toraja Sulawesi Selatan Selama Setahun Guru Bid Study dan Musyrif di Pesntren Imam Syafii Sibreh 21 Juni 2012 M

Kontak Pribadi

Pendidikan Terakhir Alamat Proyek Lajnah Tempat Dakwah Alamat Dakwah

Pengalaman Berdakwah

FAJRI ) Nama Jelas dan Tanda Tangan

* Harap diisi dan kirim via email : lajnah.jiti@gmail.com sebelum tanggal 25 Juni 2012 serta aslinya dibawa sebagai syarat her registrasi (daftar ulang) peserta.

Anda mungkin juga menyukai