IKATAN DOKTER INDONESIA

( THE INDONESIAN MEDICAL ASSOCIATION )

CABANG MAKASSAR - WILAYAH SULAWESI SELATAN
SEKRETARIAT : JL. TOPAZ I – F / 77 PANAKKUKANG MAS TELP./FAX. (0411) 441565
EMAIL : idi_mks@yahoo.com
MAKASSAR 90222

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA BARU/ DAFTAR ULANG/ MUTASI*)

Dengan Hormat,
Bersama ini saya mengajukan permohonan mendaftar baru/daftar ulang/ mutasi* sebagai Anggota IDI dan saya
bersedia mentaati AD/ ART IDI dan ketentuan-ketentuan Organisasi IDI

I. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : ANDIKA AJI SAPUTRA

2. Gelar : Depan : dr Belakang : S.Ked

3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*

4. Warga Negara : Indonesia / WNA )*, Jika WNA, asal Negara : ……………………………………………………..

5. Agama : ISLAM

6. Tempat/tanggal Lahir : MASAMBA, 13 JANUARI 1994

7. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )* Nomor Identitas: 7322031301940001

8. Alamat Korespondensi : JL SAHABAT 1 NO 27

9. Kota/Kabupaten : MAKASAAR

10. Provinsi : SULAWESI SELATAN Kode Pos : 90245

11. Telp Rumah :-

12. Handphone I : 085217418515 Handphone II : -

13. E-Mail : andikaandika260@gmail.com

14. Suami/Isteri* :-

DATA TEMPAT PRAKTIK

15. Tempat Praktik I

Nama Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Nomor SIP : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Telp : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

16. Tempat Praktik II

Nama Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Nomor SIP : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Telp : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

17. Tempat Praktik III

Nama Tempat Praktik : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Nomor SIP : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Alamat : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..

Telp : ……………………………………………………………………………………………………….……………..………..
II. DATA PENDIDIKAN

18. Jenjang Pendidikan Terakhir : S1/S2/S3 )*

19. Asal Univ. Lulusan Dokter Umum : UNIVERSITAS HASANUDDIN

20. Tanggal Ijazah Dokter Umum : 18 SEPTEMBER 2018

21. Nomor Ijazah Dokter Umum : 184968-UN4-C/7840-111-2018

22. Asal Univ. Lulusan Dokter Spesialis : ……………………………………………………………….………………………………………

23. Bidang Spesialis : ……………………………………………………………….………………………………………

24. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis : ……………………………………………………………….………………………………………

25. Nomor Ijazah Dokter Spesialis : ……………………………………………………………….………………………………………

26. No. Surat Tanda Registrasi (STR) : 7311100120208509 Masa berlaku : 1 3 / 0 1 / 2 0 2 3

III. DATA PEKERJAAN

27. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*

28. Nama Institusi : RSUD ANDI DJEMMA MASAMBA

29. Alamat Institusi : JL SULTAN HASANUDDIN

30. Kab / Kota : LUWU UTARA

31. Provinsi : SULAWESI SELATAN

32. Telepon Kantor : 21188

IV. DATA KEANGGOTAAN

33. Sudah Pernah menjadi Anggota/Mutasi IDI Cabang* : LUWU UTARA

34. NPA IDI Pusat : 187226 Masa berlaku KTA:

Makassar, …………………….. ..

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(…………………………….…………….) (…………………………….…………….) (…………………………….…………….)

Lampiran :

1. Pas Foto Warna 3x4 : 3 lembar (Tahun kelahiran genap latar biru, tahun kelahiran ganjil latar merah)

2. Fotokopi KTP : 2 lembar

3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum dilegalisir : 2 lembar

4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis dilegalisir (untuk Dokter Spesialis) : 2 lembar

5. Surat Keterangan Pindah Cabang (Jika mengajukan perpindahan keanggotaan) : 2 lembar (Asli)

6. Fotokopi STR : 2 lembar

7. Fotokopi KTA lama : 2 lembar

Keterangan : )* Dicoret yang tidak

perlu