FORMULIR A

IKATAN DOKTER INDONESIA

CABANG KABUPATEN KEDIRI
Wilayah JAWA TIMUR
Sekretariat : Jl.Raya Kediri Km 20 Dsn Suwaluh Ds. Sambirejo Kec. Pare, Kab. Kediri
Telp. 0354-3102233 Email: idikabupatenkediri@gmail.com

I. DATA PRIBADI
1. Nama Lengkap : ………………………………………………………………………............
2. Gelar : Depan: …………………. Belakang: …………………………………
3. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan )*
4. Warga Negara : Indonesia / WNA)*, Jika WNA, asal negara : …………………………...
5. Agama : ………………………………………………….
6. Tempat Lahir : ………………………………………………….
7. Tanggal Lahir : ………………………………………………….
8. Kartu Identitas : KTP/SIM/Paspor )*
9. Nomor Kartu Identitas : ………………………………………………….
10. Alamat Korespondensi : ………………………………………………….
RT ………… RW ……………. Kelurahan …………………………….
Kecamatan …………………………………
11. Kota/Kabupaten : ……………………………………
12. Provinsi : ……………………………………
13. Kode Pos : ……………………………………
14. Telp Rumah/HP : ……………………………………
15. Email : ……………………………………

II. DATA TEMPAT PRAKTEK

16. Tempat Praktek I
Nama dan Tempat Praktek : …………………………………………………
Nomor SIP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp : …………………………………………………
 17. Tempat Praktek II
Nama dan Tempat Praktek : …………………………………………………
Nomor SIP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp : …………………………………………………

18. Tempat Praktek III

Nama dan Tempat Praktek : …………………………………………………
Nomor SIP : …………………………………………………
Alamat : …………………………………………………
…………………………………………………
Telp : …………………………………………………

III. DATA PENDIDIKAN

19. Jenjang Pendidikan Terakhir
20. Asal Univ. Lulusan dokter umum
21. Tanggal Ijazah Dokter Umum
22. Nomor Ijazah Dokter Umum
23. Asal Univ. Lulusan Dokter Spesialis
24. Bidang Spesialis
25. Tanggal Ijazah Dokter Spesialis
26. Nomor Ijazah Dokter Spesialis
27. Nomor STR
28. Masa Berlaku STR
: S1/S2/S3 )*
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………
: …………………………………………………

IV.DATA PEKERJAAN
29. Status : PNS/Swasta/Polri/TNI/Pensiunan )*
30. Nama Institusi : …………………………………………………
31. Alamat Institusi : …………………………………………………
…………………………………………………
32. Kab/ Kota : …………………………………………………
33. Provinsi : …………………………………………………
34. Telepon Kantor : …………………………………………………
V. DATA KEANGGOTAAN
35. IDI Wilayah : …………………………………………………
36. IDI Cabang : …………………………………………………
37. NPA IDI : …………………………………………………

Ket: )* Coret yang tidak perlu

Hormat Saya Mengetahui/Menyetujui Mengetahui/Menyetujui

Ketua IDI Cabang Pengurus Besar IDI

(dr. ( dr. Ahmad Khotib) (…………………………)

TTD/Nama Jelas NPA IDI. 1517.41160 TTD/Nama Jelas

Lampiran:

1. Pas Foto 3x4 sebanyak 3 lembar

2. Fotokopi KTP 2 lembar
3. Fotokopi Ijazah Dokter Umum sebanyak 2 lembar
4. Fotokopi Ijazah Dokter Spesialis sebanyak 2 lembar
5. Surat Keterangan Pindah Cabang (jika mengajukan perpindahan keanggotaan)
6. Fotokopi STR 2 lembar
7. Fotokopi KTA lama 2 lembar