GAMBAR TERKINI

CALON

JABATAN KEBUDAYAAN DAN KESENIAN NEGERA

KEMENTERIAN PELANCONGAN, SENI DAN BUDAYA
MALAYSIA

BORANG PENAMAAN CALON

ANUGERAH SENI BUDAYA NEGERI (ASBN) 2022/23 NEGERI
1. BUTIR-BUTIR CALON

a) Nama Penuh : ……………………………………………………………………………

b) Nama Pena (jika ada) : ……………………………………………………………………………

c) Bidang Seni : …………………………………………………………………….……..

d) Pengalama Dalam : ……………………………………………………………………………

Bidang Seni

e) No Telefon: : …………………………………………………………………….……..

f) Umur : ……………………………………………………………………………

g) Tarikh Lahir : …………………………………………………………………………..

h) Tempat Lahir : ……………………………………………………………………………

i) Nombor Kad Pengenalan : …………………………………………………………………………..

j) Kewarganegaraan : …………………………………………………………………………..

k) Pendidikan Tertinggi : …………………………………………………………………………..

l) Pekerjaan /Jawatan : …………………………………………………………………………..

1
 1. ASAS-ASAS PENCALONAN

Butiran dan bukti yang lengkap tentang calon berdasarkan:

1.1 Keterangan tentang ketaraan ketokohan, kepimpinan dan keintelektualan calon

yang cemerlang dalam meningkat dan mengembangkan mana-mana bidang seni
yang dikuasainya.
1.2 Keterangan tentang kegigihan, kesungguhan penglibatan dan sumbangan calon
yang berterusan di dalam bidangnya.
1.3 Keterangan tentang prestasi calon yang cemerlang dalam mereka cipta dan
menghasilkan karya-karyanya yang bermutu tinggi serta berwibawa.

2. BUTIR-BUTIR PENCALON
(Isikan 2.1 ATAU 2.2 yang mana berkenaan)

2.1 ORANG PERSEORANGAN

2.1.1 Nama : …………………………………………………………………

2.1.2 Alamat Tetap : …………………………………………………………………

…………………………………………………………………

…………………………………………………………………

2.1.3 Nombor Kad Pengenalan : …………………………………………………………………

2.1.4 No Telefon: : …………………………………………………………………

2.1.5 No. Telefon : …………………………………………………………………

2.1.6 No.Faks : …………………………………………………………………

2.1.7 Email : …………………………………………………………………

ATAU:

2
 2.2 JABATAN/ PERTUBUHAN / INSTITUSI

2.2.1 Nama Jabatan / Pertubuhan / Institusi : ………………………………………………

2.2.2 Nombor Pendaftaran Pertubuhan : ………………………………………………

2.1.3 Alamat : ………………………………………………

………………………………………………

………………………………………………

2.1.4 No. Telefon : ………………………………………………

2.1.5 No. Faks : ………………………………………………

2.1.6 Email : ………………………………………………

Yang Benar,

……………………………………..……………….... ………………………………..….

(Tandatangan Pencalon / Ketua Jabatan / (Cap Rasmi)

Pengerusi / Setiausaha Pertubuhan)

Nama:

Tarikh:

Nota:Borang perlu dikembalikan pada pihak urus setia berserta *Curriculum Vitae (VC)
pencalonan sebelum 30 September 2023 ke alamat:

URUS SETIA ANUGERAH SENI BUDAYA NEGERI

Jabatan Kebudayaan dan Kesenian Negara Negeri Sabah
Kompleks JKKN Sabah,
Jalan Tasik Off Km4 Jalan Penampang,
88200 Kota Kinabalu Sabah

3
No tel : 088 0205070 No Faks : 088242052