Scribd Logo
Unggah

Selamat datang di Scribd!

  • BORANG eNILAM 02

    Diunggah oleh

    nuraifedah
    4 tayangan3 halaman

    Hak Cipta

    © © All Rights Reserved

    Format Tersedia

    DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd

    Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

    Apakah konten ini tidak pantas?

    Laporkan Dokumen Ini

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    4 tayangan3 halaman

    BORANG eNILAM 02

    Diunggah oleh

    nuraifedah

    Hak Cipta:

    © All Rights Reserved
    Unduh sebagai DOCX, PDF, TXT atau baca online dari Scribd
    Tandai sebagai konten tidak pantas
    dari 3

    PENCALONAN

    ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 02


    PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

    A. BUTIRAN PERIBADI PEGAWAI JPN :

    1. Nama Pegawai : ………………………………………………………………


    2. No Kad Pengenalan: ……………………………………………
    3. Jantina : …………………. 4. Keturunan : ………………………
    5. No Telefon Pejabat : ……………….. 6. No Fax : ………………………
    7. No Telefon Bimbit : ……………….. 8. Emel : …………………………….
    9. Nama & Alamat Organisasi: …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    10. Alamat Rumah : …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………

    B. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

    1. Mengidap penyakit khusus Ada Tiada

    2. Jika ada sila nyatakan : ………………………………………………………..


    3. Kumpulan darah : ………………………………………………………...
    4. Alahan : …………………………………………………………

    C. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

    1. Nama : …………………………………………………………….
    2. No Telefon : …………………………………..
    3. Hubungan : …………………………………..
    PENCALONAN
    ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 02
    PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

    D. BUTIRAN PERIBADI KETUA KONTIJEN NEGERI :

    1. Nama Pegawai : ………………………………………………………………


    2. No Kad Pengenalan: ……………………………………………
    3. Jantina : …………………. 4. Keturunan : ………………………
    5. No Telefon Pejabat : ……………….. 6. No Fax : ………………………
    7. No Telefon Bimbit : ……………….. 8. Emel : …………………………….
    9. Nama & Alamat Organisasi: …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    10. Alamat Rumah : …………………………………………………………
    …………………………………………………………
    …………………………………………………………

    E. MAKLUMAT KESIHATAN (Tandakan ( ) pada ruang yang berkaitan)

    1. Mengidap penyakit khusus Ada Tiada

    2. Jika ada sila nyatakan : ………………………………………………………..


    3. Kumpulan darah : ………………………………………………………...
    4. Alahan : …………………………………………………………

    F. MAKLUMAT KELUARGA UNTUK DIHUBUNGI JIKA BERLAKU KECEMASAN

    1. Nama : …………………………………………………………….
    2. No Telefon : …………………………………..
    3. Hubungan : …………………………………..
    PENCALONAN
    ANUGERAH e-NILAM PENDIDIKAN KHAS NILAM 02
    PERINGKAT KEBANGSAAN 2023

    PERAKUAN JABATAN PENDIDIKAN NEGERI :

    Dengan ini disahkan bahawa segala maklumat berkaitan Pegawai JPN dan Ketua
    Kontijen adalah betul.

    Tandatangan:

    ………………………………………….
    (Ketua Penolong Pengarah Kanan / Ketua Penolong Pengarah
    Sektor Pendidikan Khas, Jabatan Pendidikan Negeri)

    Tarikh : ……………………….

    Cop Jabatan :

    Anda mungkin juga menyukai