FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140

No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : …………………………………….. 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
PASS PHOTO Pendidikan Terakhir : …………………………………………

3X4 Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

 ………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… PASS PHOTO Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
3X4 Pendidikan Terakhir : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

 ………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm PASS PHOTO Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… 3X4 Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
 Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… PASS PHOTO Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… 3X4 Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
 Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………

Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : …………………………………………
 Pendidikan Umum : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
PASS PHOTO Pendidikan Terakhir : …………………………………………
3X4 Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : …………………………………………
 Ukuran Mori : …….. Cm Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
PASS PHOTO Pendidikan Terakhir : …………………………………………
3X4 Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
 Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
PASS PHOTO
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023
3X4

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. …………………………………………
 Kecakapan Khusus : ………………………………………… 3 Hijau
Berat Badan : …….. Kg 4 Putih
Tinggi Badan : …….. Cm
Ukuran Baju : ………………………………………… 3. DATA KELUARGA
Ukuran Mori : …….. Cm Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
PASS PHOTO Pendidikan Terakhir : …………………………………………
3X4
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
 Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
PASS PHOTO
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023
3X4

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
 Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
PASS PHOTO
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023
3X4

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : …………………………………….
 Jenis Kelamin : ………………………………………… 5
Tempat,Tgl,Lahir : …………………………………………
Kelahiran/Weton : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Agama : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Pekerjaan : ………………………………………… 1 Polos
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 2 Jambon
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 3 Hijau
Berat Badan : …….. Kg 4 Putih
Tinggi Badan : …….. Cm
Ukuran Baju : ………………………………………… 3. DATA KELUARGA
Ukuran Mori : …….. Cm Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
PASS PHOTO Pendidikan Terakhir : …………………………………………
3X4 Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
 (Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
PASS PHOTO
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023
3X4

………………………………………..

FORMULIR BUKU INDUK WARGA TAHUN 2023 CABANG PALANGKA RAYA NIC: 140
No. Urut :
NIW : Arsip Cabang
Diisi Oleh Petugas Pusat

NIK
1. DATA ORGANISASI Pendidikan Umum :
Nama Cabang : Palangka raya No. Nama Sekolah / Lambang Pendidikan Ijazah Tahun
 Nama Ranting : ………………………………………… 1 SD
Nama Rayon : ………………………………………… 2 SMP
(Tempat Latihan) : ………………………………………… 3 SMA
2. DATA PRIBADI 4
Nama Lengkap : ……………………………………. 5
Jenis Kelamin : …………………………………………
Tempat,Tgl,Lahir : ………………………………………… Pendidikan Latihan di Persaudaraan Setia Hati Terate :
Kelahiran/Weton : ………………………………………… No. Tingkatan Tahun Lama Latihan
Agama : ………………………………………… 1 Polos
Pekerjaan : ………………………………………… 2 Jambon
Alamat Lengkap : Jl. ………………………………………… 3 Hijau
Kecakapan Khusus : ………………………………………… 4 Putih
Berat Badan : …….. Kg
Tinggi Badan : …….. Cm 3. DATA KELUARGA
Ukuran Baju : ………………………………………… Nama Orang Tua/Ayah : …………………………………………
Ukuran Mori : …….. Cm Pekerjaan : …………………………………………
Nomor Telepon : ………………………………………… Alamat : Jl. …………………………………………
Pendidikan Umum : ………………………………………… Nama Istri/Ibu : …………………………………………
Pekerjaan : …………………………………………
Pendidikan Terakhir : …………………………………………
PASS PHOTO
Yang Membuat Pernyataan, ……………………2023
3X4

………………………………………..