BIODATA PESERTA

PERGURUAN SENI SILAT HARIMAU

HIJAYAH LANGKAT (HARI HILANG) WILAYAH LANGKAT
Sekretariat : Jln. Karantina Kec. Tanjung Pura, Email, langkatharihilang@gmail.com No. Hp 082277671365

Nama Lengkap :……………………………………….

Tempat & Tanggal Lahir :……………………………………….

Foto
Umur :……………………………………….
3x4
Jenis Kelamin :……………………………………….

Tinggi / Berat Badan :………………………………………

Alamat :……………………………………….

………………………………………………………………………………..

No Hp/Wa Aktif Peserta :……………………………………….

Nama Sekolah :……………………………………….

Kelas :……………………………………….

Nama Ayah :………………………………………..

Nama Ibu :………………………………………..

Pekerjaan Ayah/Ibu :………………………………………..

No Hp Orang Tua :…………………………………………

Nama Pelatih :…………………………………………

Nama Tempat Latihan/Gelanggang :…………………………………………

Tingkat Sabuk :…………………………………………

Tahun Masuk Perguruan :…………………………………………

Langkat,………………………,2023

Mengetahui
Orang Tua/Wali Peserta

(…………………………………) (……………………………………)