FORMULIR PENDAFTARAN

UKM BAND UNISKA MAB 2023

Nama :………………………………………………………….

TTL : ………………………………………………………….

NPM : …………………………………………………………. 3x4

No. WA : ………………………………………………………….

Prodi/fakultas/semester: ………………………………………………………….

domisili kampus : ………………………………………………………….

alamat asal : ………………………………………………………….

alamat sekarang : ………………………………………………………….

Kelas :

◻Reg Pagi ◻Reg Malam ◻Ekstensi

Jenis Kelamin :

◻Laki-laki ◻Perempuan

Bekerja / Tidak :

◻Iya ◻Tidak

Dalam Status Pernikahan / Tidak :

◻Iya ◻Tidak
Minat :

◻Gitar ◻Bass ◻Drum ◻Vokal

◻videografer ◻Fotografer ◻Editing

Lainya :.............

Bakat :

◻Gitar ◻Bass ◻Drum ◻Vokal

◻videografer ◻Fotografer ◻Editing

Lainya :.............

Riwayat Penyakit :

◻Asma ◻Jantung ◻Patah Tulang

Lainya :….............

Keterangan : .............

Pernah / Sedang Mengikuti Organisasi :

.........................…….....................

Yang Bertanda Tangan Di bawah Ini

PENDAFTAR

( …………………………. )