Anda di halaman 1dari 1

SURAT KETERANGAN BEROBAT

Nomor : 445/ /TU/PKM-PSG/ /20

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya :


Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Bahwa yang bersangkutan benar telah berobat di UPTD Puskesmas Pondok Suguh
pada tanggal …………………………………. Jam ……………… WIB.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perawat/Bidan Puskesmas

…………………………………….
……………………………………………..
NIP. ……………………………....

SURAT KETERANGAN BEROBAT


Nomor : 445/ /TU/PKM-PSG/ /20

Yang bertandatangan di bawah ini :


Nama : ……………………………………………………………………………………
NIP : ……………………………………………………………………………………
Pangkat/Gol : ……………………………………………………………………………………
Jabatan : ……………………………………………………………………………………

Menerangkan dengan sesungguhnya :


Nama : ……………………………………………………………………………………
Umur : ……………………………………………………………………………………
Jenis Kelamin : ……………………………………………………………………………………
Pekerjaan : ……………………………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………………………

Bahwa yang bersangkutan benar telah berobat di UPTD Puskesmas Pondok Suguh
pada tanggal …………………………………. Jam ……………… WIB.
Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Perawat/Bidan Puskesmas

…………………………………….
……………………………………………..
NIP. ……………………………....

Anda mungkin juga menyukai