FORMULIR PENDAFTARAN WAWANCARA DAN INTERVIEW

PELATIHAN/PENDIDIKAN EPS-TOPIK TAHUN 2023/2024

OLEH PEMKAB SIMALUNGUN DAN MEDAN KOREAN CENTER

Nomor Pendaftaran : ……………

Nama Lengkap : ………………………………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir : ………………………………………………………………………………………………………

Jenis Kelamin : ………………………………………………………………………………………………………

Agama : ………………………………………………………………………………………………………

Alamat tempat tinggal sekarang: ………………………………………………………………………………………………………

Pendidikan Terakhir : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor HP/WA : ………………………………………………………………………………………………………

E-Mail : ………………………………………………………………………………………………………

Nomor Rekening BNI : ………………………………………………………………………………………………………

Penyakit yang pernah di derita : ………………………………………………………………………………………………………

Nama Orangtua : Ayah : ………………………………………………………………………………

Ibu : ………………………………………………………………………………

Nomor HP Orangtua : ………………………………………………………………………………………………………

Mengetahui Siantar, /Januari 2024

Direktur MKC Peserta

Samion Petrus Perangin-angin …………………………………………