Anda di halaman 1dari 2

SURAT AKUAN KEBENARAN IBU BAPA / PENJAGA

MENYERTAI AKTIVITI KOKURIKULUM

Saya
:
.
No. Kad Pengenalan
:

No. Telefon
:

Mengaku adalah waris kepada pelajar bernama di bawah :


Nama Pelajar
:

Tahun
:

No. KP/ Surat Lahir :

Saya dengan ini memberi kebenaran bertulis saya kepada anak / jagaan saya untuk
menyertai :
Nama Program

: PERKHEMAHAN UNIT BERUNIFORM SK BALIMBANG

2016
Tarikh
Tempat

: 29 30 September 1 Oktober 2016


: Padang sekolah SK Balimbang

2.
Saya difahamkan bahawa soal keselamatan dan disiplin sentiasa diberi
perhatian sewajarnya oleh Guru/Pegawai/Urus Setia yang telah diamanahkan.
Sekiranya kesihatan anak/jagaan ssaya terganggu dalam masa perkhemahan atau
semasa
program,
maka
saya
dengan
sepenuh
hati
membenarkan
Guru/Pegawai/Urus Setia menguruskan bagi pihak saya untuk mendapatkan
rawatan perubatan.

Tandatangan
Ibu
bapa/
Penjaga

Nama

:
:

Tarikh

DISAHKAN OLEH GURU BESAR


Saya dengan ini mengakui bahawa
keterangan di atas adalah benar.

sepanjang

pengetahuan

Tandatangan
:

Nama
:

No. KP
:

Tarikh
:

Cop Rasmi
:

saya,

segala

Anda mungkin juga menyukai