FORMULIR PENUNDAAN PELAYANAN ATAU PENGOBATAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………………….. Jenis Kelamin: L / P
No. KTP / SIM / Pasport : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ..........................................................................……………………..
......................................................................………………………….
Nomor telepon / HP : ………………………………../…………………………………………………………..

Selaku diri sendiri / istri / suami / ayah / ibu / anak / adik / kakak / teman / kerabat
(……………………………………………….) dari pasien :

Nama : ……………………………………………………………………………………………..
Tanggal lahir : …………………………………………………………….. Jenis Kelamin: L / P
No. KTP / SIM / Pasport : ……………………………………………………………………………………………..
Alamat : ..........................................................................……………………..
......................................................................………………………….
Nomor telepon / HP : ………………………………../…………………………………………………………..

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi tentang penundaan pelayanan
tersebut diatas dengan alasan :
Kerusakan Alat Penundaan Penjadwalan Lain – lain ………………………
Kondisi Umum Pasien Pemadaman Instalasi Listrik

Maka dengan ini saya setuju untuk dilakukannya penundaan pelayanan tersebut diatas dengan
alternatif yang diberikan sebagai berikut :
Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas, dengan jadwal …………………………………………………
Dirujuk ke layanan kesehatan lain, ke ………………………………………………………………………………
Dikembalikan ke dokter pengirim
Lain – lain, …………………………………………………

Demikian persetujuan ini saya buat dalam keadaan sadar sepenuhnya dan tanpa paksaan dari pihak
manapun.

Depok, ………………………………. Pukul : /

DPJP Utama Pasien / Keluarga Pasien Pemberi Informasi,

(……………………..) (……………………..) (……………………..)