No RM :

Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :

REKAM MEDIS GAWAT DARURAT TRIAGE

(Stiker Identitas Pasien/Patient Identity Sticker)
KATEGORI TRIAGE : Medikal Bedah Obgyn Anak Nama dan Tanda Tangan Petugas :
Tanggal Pemeriksaan :
KATEGORI PASIEN DEWASA
PEMERIKSAAN ATS 1 ATS 2 ATS 3 ATS 4 ATS 5
Resusitasi Emergency Urgent Non Urgent False Emergency
RESPON Segera 10 Menit 30 Menit 60 Menit 120 Menit
KESADARAN GCS < 9 GCS 9 – 12 GCS >12 GCS 15 GCS 15
Kejang Letargis Trauma kepala Trauma
Tidak ada riwayat pingsan kepala riwayat
respon Somnolen pingsan (-)
Paska kejang
JALAN NAFAS Sumbatan Total Sumbatan Bebas Bebas Bebas
Persial
PERNAFASAN Henti Nafas Distres Sesak nafas Frek nafas Normal Frek nafas
RR < 10x/menit pernafasan SaO2 90-95% Normal
Sianosis
SIRKULASI Henti Jantung Nadi teraba Muntah Nadi kuat Nadi kuat
Nadi tidak lemah persisten Frek nadi normal Frek nadi
teraba HR <50x/menit Takikardia TDS 100-120 normal
Akral dingin HR TDS > 180 TDD 70-90 TDS 100-120
>150x/menit TDD > 120 Muntah atau TDD 70-90
Pucat Perdarahan diare tanpa
Akral dingin Dehidrasi dehidrasi
CRT > 2 detik
Diastolik < 80
Perdarahan
hebat
GEJALA SPESIFIK Nyeri dada Demam, pasien Aspirasi tanpa Nyeri ringan
Sepsis imunosupresi sesak Luka kecil
Nyeri hebat Nyeri sedang – Trauma Pasien
Multiple trauma berat dada/nyeri Kontrol
Trauma lokal yang parah Kolik abdomen Tanpa sesak Imunisasi
Racun / bisa / Trauma tungkai Sulit Pasien
obat resiko tinggi – deformitas, menelan/nyeri/ Psikiatri kronis
Pasien psikiatri lasrasi parah, tanpa sesak
mengamuk crush Nyeri sedang
Defisit neurologi Gangguan Trauma
akut (<3 hari) sensasi, nadi tungkai ringan
Riwayat kejang pada tungkai Peradangan
bertambah Gelisah, psikosis sendi
Sering ≥ 5x sehari Defisit neurologis Gejala konversi
Nyeri kepala akut dan sub akut
hebat mendadak (<7) hari sampai
(VAS ≥ 8) dengan 3 minggu)
TANDA DAN
GEJALA SESUAI ............................ ................................. ............................... ............................ ..............................
PEDOMAN ............................ ................................. ............................... ............................. ..............................
PRAKTIK KLINIS ............................ ................................. ............................... ............................. ..............................
(PPK)
SMF...............
catatan : 1*) coret yang tidak perlu 2. Beri tanda √ pada sesuai pilihan
RM44/03/BM/17