Nama:

NRM:
FORMULIR ASESMEN AWAL GAWAT Jenis Kelamin:
DARURAT Tanggal Lahir:
(Mohon diisi atau tempelkan stiker jika ada)

Cara Datang: sendiri Diantar Asal Rujukan Jam Datang Jam

Polisi Registrasi
Ambulance No ID
ASESMEN KEPERAWATAN
Keluhan Utama : Pengantar Pasien : DOA
Tanda kehidupan (-)
Anamnesa : Trauma Non
Tidak ada denyut nadi
Trauma
RC (-/-)
EKG Flat
Obstetri
Jam DOA :
Keterangan:
Riwayat Penyakit Dahulu :

TRIASE PRIMER
PEMERIKSAAN I. RESUSITASI II. EMERGENT
JALAN NAPAS Sumbatan Bebas
Ancaman
PERNAPASAN Henti napas Takipnoe
Bradipnoe Mengi/whezing
Sianosis

SIRKULASI Henti jantung Nadi teraba lemah

Nadi tidak teraba Bradikardia
Akral dingin Takikardia
Pucat
Akral dingin
CRT > 2 detik

KESADARAN GCS < 9 GCS 9 – 12

Kejang Gelisah
Tidak ada respon Hemiparesis
Nyeri dada
TRIASE SEKUNDER
Tanda Vital III. Urgent IV. Non Urgent V. False Emergency
Keadaan Umum Bebas Bebas Bebas
TD: Mmhg, N: Normal Frek. Napas Frek. Napas normal
x/mnt Mengi/wheezing normal Nadi kuat
Suhu : oC, RR : Nadi Kuat Nadi kuat Frek. Nadi normal
x/mnt Takikardia Frek. Nadi normal TDS : 120 mmhg
BB : Kg, TB : TDS : > 160 TDS : 120 mmhg TDD: 80 mmhg
cm mmhg TDD: 80 mmhg GCS 15
TDD: < 100 GCS 15
Saturasi O2 :
mmhg
GCS > 12
Imunisasi : Ya Apatis
Tidak Somnolen
Riwayat Alergi:
Makanan
 Obat

Lain-lain
SKRINING NYERI 1. Skala nyeri Wong Baker
Apakah ada nyeri : Tidak FACES Pain Scale
Ya, Skor_____ : Skor ____
Skala nyeri : Ringan
Sedang
Berat
Tipe nyeri : Akut Kronik
Frekwensi : Jarang Hilang timbul
Terus menerus 2. NRS (Numeric Rating Scale ):
Lokasi : …………………………………
Durasi :………….......................... □ skor ____
STATUS PSIKOLOGI
Marah Cemas Depresi gelisah
Takut Kecenderungan bunuh diri
lain-lain tidak ada masalah
SKRINING RISIKO JATUH: 3. FLACCS (face, Legt, Activity,
Humpty Dumty Morse fall Scala
Geriatri Skor : ___ cry, Consollability)
RISIKO : Rendah Sedang Tinggi
Skor : <5 >5

SKIRINING NUTRISI
Berdasarkan Malnutrition Screening Tool/ (MST)
No Parameter Nilai Skor
1 Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir ?
a. Tidak ada penurunan berat badan 0
b. Tidak yakin / tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 2
c. Jika ya, berapa penurunan berat badan tersebut?
1 - 5 kg 1
6 - 10 kg 2
11 - 15 kg 3
>15 kg 4
2 Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan?
a. Tidak 0
b. Ya 1
Skor
3 Pasien dengan diagnosis khusus  Ya  Tidak
( DM/ Kemoterapi/ Hemodialisa/ Geriatri/ Immunitas Menurun/ lain-lain sebutkan……………………….)
(Bila skor ≥ 2 dan atau pasien dengan diadnosis/ kondisi khusus dilaporkan ke dokter
pemeriksa)
MASALAH KEPERAWATAN
Diagnosa keperawatan Rencana Kegiatan Evaluasi
□ Ketidakektifan bersihan jalan
napas
□ Gangguan pertukaran gas
□ Gangguan pola napas
□ Gangguan keseimbangan cairan
dan
elektrolit
□ Gangguan perfusi jaringan
cerebral
□ Gangguan termoregulasi
□ Gangguan rasa nyaman : Nyeri
□ Gangguan eliminasi urin
□ Penurunan curah jantung
□ Gagguan integritas kulit
Tanggal : _____________
Jam : _____________

Nama Perawat

___________________
(Nama & tanda tangan )
Asesmen Dokter
a. Anamnesis:

b. Pemeriksaan Fisik

GCS : ______ M : ___ , V : ___ , E : ___

 c. Pemeriksaan Penunjang :
_________________________________________________________
______________
d. Diagnosis Kerja :
_________________________________________________________
e. Diagnosis Banding :
_________________________________________________________
f. Tindakan Dan Pengobatan:

g. Tindak Lanjut : □ Rawat : □ Kamar Operasi □ Pelayanan Intensif (prioritas

I/II/III) □ HCU □
□ Pulang : □ Pulang Paksa □ Rujuk □ Meninggal
h. Kondisi / masalah medis saat : Pulang / IRI/ ICU / IKO / IKB / Kebidanan / rujuk :
_______________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
i. Transportasi yang digunakan : □ Kursi Roda □ Berangkar □ Ambulance □
Kendaraan Lain

_______________________ Tanggal :
____________________
TTD & Nama Lengkap Dokter

Diisi Bila Dilakukan Resusitasi Jantung Paru pada Pasien

Diagnosa dan Rencana Tindakan Keperawatan

Diagnosis/ indikasi dilakukan resusitasi jantung paru :
Dimulai pada pukul : ...................................................................................................................................................
Diakhiri pada pukul : ...............................................Lama resusitasi jantung paru : ...................................................
Resusitasi jantung paru dilakukan oleh : □ Dokter : ............................................................................................................
□ Perawat ............................................................................................................
Dilakukan intubasi pada jam : ..................................... Ukuran ETT : ...................................... Batas : ..............................
Pelaksanaan intubasi : □ Dokter □ Perawat Jenis intubasi : ....................................................................
Pemasangan akses intra vena : ....................................... Cairan IV yang dipakai :......................................................

PENATALAKSANAAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( monitoring obat-obatan, defibrilasi dll)

Tgl Observasi Terapi Ket
Jam TD Nadi RR Gambaran EKG SPO2 Nama Obat Dosis Rute

DEFIBRILASI
Waktu Ritme EKG Joules Ritme EKG
1. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
2. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
3. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
4. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................
5. ...................................... ...................................... ...................................... ......................................

Hasil Akhir Resusitasi Jantung Paru : ....................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................

Keterangan :
Outcome resusitasi jantung paru : □ ICU □ Ruang umum □ Meninggal

Bekasi, .............................. Jam :

Dokter Nama Perawat

( ..............................................) ( ..............................................)
Nama Terang & Tanda Tangan Nama Terang & Tanda Tangan