PEMERINTAH KOTA SURAKARTA

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS MANAHAN
Jln. Srigunting VII No. 11 Manahan. Telp (0271) 719313
SURAKARTA 57139

FORM TRIASE IGD

Nama Pasien No
L P RM
Tanggal Lahir Usia Jenis Jaminan

Tanggal Datang Jam Datang No Jaminan

O Diantar Polisi O Ambulans

Cara
O Sendiri NRP Polisi: Dari:
Datang
Nama Penanggung Jawab Alamat Penanggung Jawab No Telp Penanggung Jawab

O DOA
Jenis
O Trauma O KIPI O Non Trauma O Obstetri Jam DOA: Tanda kematian:
pasien
Risiko Jatuh : (lansia, gemuk, anak-anak, menggunakan alat bantu jalan) Risiko Obat : (alergi, efek samping)

TRIASE PRIMER
PRIORITAS 1 WARNA LABEL: WAKTU TUNGGU:
MENGANCAM JIWA
(EMERGENCY) MERAH 0-5 MENIT
PEMERIKSAAN RESUSITASI EMERGENT

JALAN NAFAS O Sumbatan O Bebas O Ancaman

O Henti nafas
PERNAFASAN O Sianosis O Takipneu O Mengi
O Bradipneu
O Nadi teraba lemah
O Henti Jantung O Akral dingin
SIRKULASI O Akral dingin O Bradikardi
O Nadi tidak teraba O CRT > 2 detik
O Pucat
O GCS < 9 O Tidak ada O GCS 9-12 O Hemiparesis
KESADARAN
O Kejang Respon O Gelisah O Nyeri Dada
TRIASE SEKUNDER
PRIORITAS 2 WARNA LABEL: TIDAK SEGERA WAKTU TUNGGU: NO
(GAWAT) KUNING MENGANCAM JIWA 5-30 MENIT ANTRIAN:
PRIORITAS 3 WARNA LABEL: WAKTU TUNGGU: NO
TIDAK SERIUS
(TIDAK GAWAT) HIJAU 30 MENIT-2 JAM ANTRIAN:
PEMERIKSAAN URGENT NON URGENT FALSE EMERGENCY

JALAN NAFAS O Bebas O Bebas O Bebas

O Normal
PERNAFASAN O Normal O Normal
O Mengi
O Nadi kuat O Nadi kuat O Nadi kuat
O Takikardi O Frekuensi normal O Frekuensi normal
SIRKULASI
O TDS > 160 mmHg O TDS 120 mmHg O TDS 120 mmHg
O TDD > 100 mmHg O TDD 80 mmHg O TDD 80 mmHg
O GCS > 12
KESADARAN O Somnolen O GCS 15 O GCS 15
O Apatis
TANDA VITAL
Keluhan Utama: Riwayat Penyakit: Keadaan Umum:

Suhu: SaO2: Nadi: Nafas: TD:

Skala Nyeri O Ringan 0-3 Lokasi: Durasi:

O Sedang 4-6
O Berat 7-10
NYERI
O Akut
O Kronis
 *) Berikan tanda pada gambar anatomis:
O Luka/Lesi: O Perdarahan:

Hasil Pemeriksaan Penunjang:

Assessment:

Plan:

Nama Jabatan TTD

Petugas
yang
menangani