No.

Rekam Medik :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pasien datang dan kontak pertama kali Keluhan Utama :

dengan petugas triase
Tanggal : Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
o Tidak ada o Merespon o Sadar o Sadar
respon suara o KU lemah o KU baik
o Manajemen
nyeri
o Kejang
JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS JALAN NAPAS
o Obtruksi o Ancaman o Sesak o Sesak
Obstruksi Napas Napas
o Rr > o RR normal
32/menit
PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN PERNAPASAN
o Henti Napas o Sesak o Sesak o Normal
o Sesak nafas napas Napas
berat o RR > o RR normal
o RR <10/menit 32/menit
o RR>32/menit
o Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
o Henti o Nadi o Nadi Kuat o Nadi Kuat
Jantung irreguler
o Nadi lemah
o Akral dingin
o Pengisian
kapiler > 2
detik
o KATEGORI 1 o KATEGORI o KATEGORI o KATEGORI
RESUSITASI 2 3 URGENSI 4 NON
EMERGENS URGENSI
I