Anda di halaman 1dari 1

PT.

BERKAH LAMBARA MEDIK


KLINIK H. AMIR
Jalan Wisata Danau Ranau Pekon Pagar Dewa Kecamatan Sukau
Kabupaten Lampung Barat 34879

No Rekam Medik :
Nama Pasien :
TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT Jenis Kelamin :L/P
Tanggal Lahir :
Alamat :
Pasien datang dan kontak pertama kali dengan petugas Triase Keluhan utama :
Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………. ……………………………………………………………………………

SURVEY PRIMER

RESPONS AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL


 Tidak ada respons  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespons nyeri  KU lemah  KU baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman Obstruksi  Bebas  Bebas
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti nafas (apneu/gasping)  Sesak nafas  Sesak nafas  Normal
 Sesak nafas berat  RR > 32x/ menit  RR normal
 RR < 10x/ menit
 RR > 32x/ menit
 Sianosis

SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI


 Henti jantung  Nadi irregular  Nadi kuat  Nadi kuat
 Nadi lemah
 Akral dingin
 Pengisian kapiler > 2 detik

 KATEGORI 1  KATEGORI 2  KATEGORI 3  KATEGORI 4 NON


RESUSITASI EMERGENSI URGENSI URGENSI

Keputusan Triase Jam : …………………. Petugas Triase,


 Tindakan di UGD
 Rujuk ke ………………………........

Tanda Tangan & Nama Lengkap

Anda mungkin juga menyukai