PEMERINTAH KABUPATEN DOMPU

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KILO
Jl. Lintas Lasi Desa Malaju Kec Kilo Dompu-84252
Email: lipo_pkmkilo@yahoo.com

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT NO RM :

Nama :.............................. Jenis Kelamin :  L / P 
Tgl. Lahir :.......................... Alamat :.............................

TRIASE PASIEN GAWAT DARURAT

Pasien datang di IGD dan Rujukan : Keluhan utama :
kontak  Tidak
awal dengan Petugas Triase  Ya, dari:
Tanggal :
Jam :
SURVEY PRIMER
RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL RESPON AWAL
 Tidak ada respon  Merespon suara  Sadar  Sadar
 Merespon nyeri  K/U Lemah  K/U Baik
 Kejang
JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS JALAN NAFAS
 Obstruksi  Ancaman  Bebas  Bebas
obstruksi
PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN PERNAFASAN
 Henti Nafas  Sesak Nafas  Sesak Nafas  Normal
 Sesak Nafas Berat  Frek. Nafas  Frek. Nafas
 RR < 10x/Mnt >32x/Mnt (24x/Mnt)
 RR > 32x/Mnt  Normal
 Sianosis
SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI SIRKULASI
 Henti Jantung  Nadi Treguler  Nadi Kuat  Nadi Kuat
 Nadi Lemah
 Akral Dingin
 Pengisian Kapiler
>2detik

PERHATIAN !!! PREDIKSI PREDIKSI

 Resiko tinggi TINDAKAN TINDAKAN DI IGD
memburuk DI IGD  Tidak ada
 Nyeri Berat  Ada ≥2
 Gangguan Psykis  Problem Kompleks
berat  Klinis Stabil
 KATEGORI 1:  KATEGORI 2:  KATEGORI 3:  KATEGORI 4:
RESUSITASI EMERGENSI URGENSI NON URGENSI
5 : PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Keputusan jam : PETUGAS TRIASE
 Kamar Tindakan IGD
 Kamar Jenazah
 Poned
.....................................
Tanda tangan & nama lengkap