Jln. Insp. Marzuki Lr. Al.

Hikmah
No. 2110 rt.3/8 Siring Agung, Pakjo Palembang
Email : klinikfatmawati@yahoo.com

Tahun terakhir berkunjung : KAJIAN AWAL NO.RM :

2021 2023 2025 RAWAT JALAN

No. NIK/BPJS : :.......................................
2022 2024 2026 ( BPJS / UMUM ) *

* Coret yang tidak perlu

A. PENGKAJIAN DATA UMUM PASIEN

Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada tanggal : .............................................. jam : ......................................
IDENTITAS PASIEN
(Diisi sesuai Kartu Tanda Pengenal Pasien yang masih berlaku; * KTP/ KK/ SIM/ Kartu Pelajar/ dsb)
Nama : ………………………..……………………
Jenis Kelamin : □ Laki-laki □ Perempuan
Tempat/Tanggal Lahir : ...................................................................................................................................
Agama : .......................... Suku ………………………... Bahasa………………….....................
Pendidikan : □ * Belum / tidak tamat SD □ SD □ SLTP □ SLTA
□ Diploma □ Sarjana
Pekerjaan : …………………………………………………………………………………………..........
Alamat : Jalan ….…………………………………………....... RT / RW …………………….....…
Kelurahan / Desa ……….................... Kecamatan …………........………………........
Status Perkawinan : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Nama Suami / Istri /
Orangtua : ………………………………………………………………………...........………......……

B. SKRINING RISIKO CEDERA / JATUH

a. Apakah dalam 6 bulan terakhir pernah jatuh ? □ Ya □Tidak
b. Apakah menggunakan obat yang mengganggu keseimbangan ? □ Ya □Tidak
c. Apakah jika berdiri dan / atau berjalan membutuhkan bantuan orang
lain / menggunakan alat bantu sebagai penopang ? □ Ya □Tidak

Hasil:
□ Tidak berisiko (bila semua jawaban , Tidak)
□ Berisiko (bila ada 1 atau lebih jawaban, Ya)
 Bila beresiko pasien diberi tanda stiker kuning Diisi oleh petugas pendaftaran

C. KEBUTUHAN KHUSUS
Diisi oleh Petugas Pendaftaran ......................... pada tanggal : ................................ jam...........................
□ Alat bantu dengar □ Kacamata □ Tongkat □ Kursi Roda □ Lainnya □ Tidak Ada

D. DATA PSIKOLOGIS & SOSIAL

Bicara : □ Jelas □ Tidak Mengerti □ ..................
Komunikasi : □ Verbal □ Non Verbal □ Apatis
Status Emosional : □ Stabil/tenang □ Marah □ Cemas □ Takut
□ Rendah diri □ Sedih □ ..................
Sosiologi : □ Komunikatif □ Komunikatif Tidak Efektif □ Menarik Diri □ ...................

E. RIWAYAT PEKERJAAN
Apakah Pekerjaan pasien yang berhubungan dengan zat berbahaya (misalnya : Kimia, Gas, dll)
□ Tidak □ Ya, sebutkan ..........................

RIWAYAT BEPERGIAN 1 BULAN TERAKHIR

□ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : .................

F. RIWAYAT KESEHATAN
1. RIWAYAT ALERGI : Obat □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : ................................
Makanan □ Tidak Ada □ Ada, Sebutkan : ................................
 2. RIWAYAT PENYAKIT
□ Ada : □ Hypertensi □ DM □ PJK □ Asthma □ Stroke □ Haemophlia □ ODGJ
□ Liver □ Ginjal □ Tb. Paru □ Hepatitis □ Operasi □ Lain-Lain, Sebutkan ............
□ Tidak Ada

3. RIWAYAT PENYAKIT DALAM KELUARGA

. □ Hypertensi □ DM □ PJK □ Asthma □ Haemophilia
□ Lainnya, sebutkan ............... □ Tidak Ada

G. POLA KEBIASAAN
Nutrisi : □ Cukup makan sayur/buah □ Kurang makan sayur/buah
□ Tidak makan sayur/buah
Istirahat/tidur : □ Tidak ada kelainan □ Insomnia
Aktivitas : □ >= 30 menit/hari □ <30 menit/hari
Faktor risiko asap rokok: : □ Ya □ Tidak (Jika Ya, □ Perokok aktif □ Perokok pasif)
Minum alkohol : □ Ya □ Tidak

H. LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL

Sumber air bersih : □ Air PAM □ Air Sumur □ Air Isi Ulang □ Lain-lain,.........................
Memiliki jamban : □ Ya □ Tidak

I. SKALA NYERI

J. PERTUMBUHAN DAN PERKEMBANGAN (KHUSUS UNTUK BALITA DAN ANAK USIA

<=13TAHUN)
Pertumbuhan
Lahir saat usia kehamilan : ............................. bln/minggu, di ................., penolong ....................,
Anak ke ...............
BB saat lahir : ............ kg, PB saat lahir : ...................... Cm,
BB/TB Sekarang : ............. Kg/ .............. Cm
Kelainan bawaan : □ Ada, ..................... □ Tidak ada
Anak mendapat : □ ASI □ Susu Formula □ Makanan Tambahan □ .............
Imunisasi : □ Dasar, lengkap/tidak lengkap □ Ulang, ya/tidak

Perkembangan
Umur membalikkan badan ....... bulan, Umur duduk .............. bulan, Umur berdiri ............. bulan
Umur berjalan ................. bulan, Umur mengoceh ................ bulan, Umur berbicara .........bulan

K. KESEHATAN REPRODUKSI (KHUSUS UNTUK IBU HAMIL)

Usia menstruasi pertama .......... thn, Siklus menstruasi : Interval ........ hari, Lama haid ........ hari
Jumlah darah saat haid : □ Biasa □ Banyak, .......... □ Sedikit, ...............
Nyeri hadi : □ Tidak Ada □ Ada, skala nyeri
Riwayat Obstetrik yang lalu : □ G ................. P .......... ..... A .................................
Riwayat persalinan sebelumnya : □ ...............................................................................
Jumlah anak ......... orang, : □ Laki-Laki ...... orang □ Perempuan ....... orang
Riwayat KB : □ Pil KB □ Suntikan □ IUD □ Implant
□ Kontap □ Kondom □ Tidak ada □ Asma
Riwayat penyakit selamat kehamilan : □ Hypertensi □ Jantung □ ISK □ Pendarahan
□ Hiperemesis □ DM □ Tidak ada □ Lain-lain.....
Keluhan selama kehamilan : □ Tidak ada □ Ada, .............................
Obat yang dikonsumsi selama kehamilan : □ Tidak ada □ Ada, .............................
TIFUT .........................., Usia kehamilan : ...................... Minggu, HPHT : ................
Presentasi : □ Kepala □ Bokong □ Bahu
□ Letak lintang □ Lain-Lain
L. ODONTOGRAM (KHUSUS UNTUK PASIEN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

11 (51) (61) 21
12 (52) (62) 22
13 (53) (63) 23
14 (54) (64) 24
15 (55) (65) 25
16 26
17 27
18 28
48 38
47 37
46 36
45 (85) (75) 35
44 (84) (74) 34
43 (83) (73) 33
42 (82) (72) 32
41 (81) (71) 31

Oclusi : Normal bite / Cros bite / Steep bite

Torus Palatinus : Tidak ada / Besar / Sedang / Kecil / Multiple
Torus Mandibularis : Tidak ada / Sisi kiri / Sisi kanan / Kedua sisi
Palatum : Dalam / Sedang / Rendah
Diastema : Tidak ada / ada (dimana dan berapa lebarnya) ..................
Gigi Anomali : Tidak ada / ada (gigi yang mana dan bentuknya ) ..............
Lain-lain : .............................................................................
D : ....... M : ....... F : ......
 KARTU RAWAT JALAN
KLINIK FATMAWATI PRATAMA

Nomor RM : Jenis Kelamin : * Laki-Laki / Perempuan

Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : No. Hp :

Tanggal Kasus
Asuhan Keperawatan Asuhan Medis
Kunjungan B L
Tanggal S: Anamnesa (S) :

Jam :

O TTV Pemeriksaan Fisik (O) :

- BB : - TD :
- TB : -N:
- Lingkar Perut : - RR :
- Lingkar kepala -T:
(0-5 th) : - Skala Nyeri : Diagnosa (A) : Kode ICD X

Rencana Penatalaksanaan :

A: Terapi (P) : Rujuk

P:

Pemeriksaan Penunjang : Edukasi : Paraf

Paraf Pasien :

Tanggal Kasus dan

Asuhan Keperawatan Asuhan Medis
Kunjungan Paraf
 KARTU RAWAT JALAN
KLINIK FATMAWATI PRATAMA

Nomor RM : Jenis Kelamin : *Laki-Laki / Perempuan

Nama : Pekerjaan :
Nama KK : Tgl Lahir/Umur :
Alamat : No. Hp :

Kasus
Tanggal dan Paraf
Asuhan Keperawatan Asuhan Medis
Kunjungan