Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MEMPAWAH

DINAS KESEHATAN PENGENDALIAN


PENDUDUK DAN KELUARGA BERENCANA
PUSKESMAS RAWAT INAP SUNGAI PINYUH
Jalan Raya Jurusan Pontianak, Kecamatan Sungai Pinyuh

No Rekam Medis

FAMILY FOLDER
Nomor Kartu : .
Nama Kepala Keluarga : .
Tgl Lahir : .
Alamat Rumah : .
Kabupaten/Kota

DAFTAR ANGGOTA KELUARGA YANG BEROBAT


No Nama Anggota Keluarga Hubungan J. Kelamin Tgl Lahir Pendidikan
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Anda mungkin juga menyukai